Тонкокишечные свищи
Клиническое наблюдение.
Доклад с демонстрацией на хирургическом обществе г. Москвы и Московской области.
Пациент А., 47 лет находился в хирургическом отделении КБ №85 с 10.01.06. по 13.03.06.
Место работы, должность: Инвалид II гр.
Жалобы при поступлении: на наличие свища на передней брюшной стенке, периодические боли по всему животу с задержкой стула и газов.
Анамнез заболевания: около 10 лет назад перенес лапаротомию по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости. С этого момента страдает спаечной болезнью. 18.10.04. в другой больнице перенес операцию – «лапаротомия, энтеролиз, шинирование тонкой кишки» – по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Послеоперационный период осложнился подкожной эвентрацией и формированием тонкокишечного свища. Лечение свища консервативное, эффекта не дало. Госпитализирован для планового оперативного лечения тонкокишечного свища.
При поступлении: Состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа сухая, нормальной окраски. Температура тела нормальная. Язык влажный. Ps 82 уд/мин. Дыхание везикулярное, без хрипов. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Желчный пузырь, селезенка, почки не пальпируются. Послеоперационный рубец неправильной формы после срединной лапаротомии растянут, истончен. Края прямых мышц живота определяются по среднеключичным линиям. В нижней трети послеоперационного рубца свищевое отверстие 3х3 мм. Мочеиспускание в норме.
Обследование:
О.ан.крови: (11.01) Hgb 166; эр. 5,37; лейк. 5,5; п.я. 2; с.я. 55; баз. 0; эоз. 5; лимф. 28; мон. 10; СОЭ 6.
Биохимический ан.крови: (11.01) о.белок 78; альбумин 44,2; a1 4,5; a2 11,3; b 17,4; g 22,6; креатинин 84; мочевина 5,5; о.билирубин 25; пр.билирубин 3; АЛТ 30; АСТ 35; ЩФ 209; a-амилаза 76; К+ 4,5; Na+ 141.
Глюкоза крови: (11.01) 5,0 ммоль/л
Коагулограмма: (11.01) АЧТВ 32,7; ПВ 13.3; АВР 65,1; ТВ 11,7; фибриноген 2,9
Анализы на НBS, HCV, RW отрицательные
Группа крови: О (I), Rh положительный.
Рентгеновское исследование: (11.01 фистулография 1,5 мЗв) определяется наружный тонкокишечный свищ длиной 2 – 2.5 см.
Лечение:
16.01.06 под ЭТН выполнена резекция тонкой кишки со свищем, пластика передней брюшной стенки местными тканями. На операции выявлены признаки перенесенной подкожной эвентрации с множественными сращениями между кожей и подлежащими петлями тонкой кишки и массивный спаечный процесс в брюшной полости («панцирный» кишечник) со сращением петель кишечника и стенками брюшной полости.
Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов апоневроза и повторным формированием тонкокишечного свища. 23.01.06 под ЭТН выполнена релапаротомия, санация гнойной полости, ушивание свища тонкой кишки. При этом новое отверстие в тонкой кишке возникло выше анастомоза, который при ревизии признан состоятельным.
В дальнейшем: консервативное лечение вновь образовавшегося свища - санация и дренирование подкожной гнойной полости вокруг свища, активная аспирация кишечного содержимого из приводящей кишечной петли с последующим введением химуса в отводящую петлю.
Дважды 24.01 и 07.02 под местной анестезией выполнялась ревизия раны с переустановкой дренажей и обтураторов. В момент второй ревизии 07.02. обнаружен еще один тонкокишечный свищ в форме «двустволки», сформировавшийся на 20 см выше первого.
Дебет кишечного химуса в период консервативного лечения свищей составлял от 500 до 1500 мл, при этом до 50 % химуса удавалось вернуть в кишечник. На этом фоне весь период консервативного лечения свищей сопровождался вспомогательным парентеральным питанием, дезинтоксикационной терапией, антимикробной терапией (Фортум, Тиенам, Амоксиклав).
15.02.06. у больного развилась клиника острой спаечной кишечной непроходимости ниже свищей – вздутие живота, схваткообразные боли, невозможность возврата химуса в отводящую петлю. (Диагноз подтвержден рентгенологическим исследованием.) Дальнейшее консервативное лечение больного признано бесперспективным и
16.02.06. больной взят на радикальную операцию (Хирург – А.А.Кутин). Под ЭТН выполнена «широкая» лапаротомия, с большими техническими трудностями выделен и резецирован конгломерат из петель тощей и подвздошной кишок со свищами.
На операции выявлен тотальный спаечный процесс во всех этажах брюшной полости и в малом тазу. Разделение плотных спаек в верхнем этаже брюшной полости (с целью возможной назоинтестинальной интубации) не проводилось. Выделена подвздошная кишка от илеоцекального «угла», которая в проксимальном участке в виде петли «замурована» плотными штрангами в проекции под конгломератом петель кишок, несущих свищи; кишка мобилизована; она спавшаяся, «пуста», с хорошим кровоснабжением и в основном с не нарушенной серозной оболочкой; диаметр ее до 2 см, длина ее до 80 см. Вышележащие петли тонкой кишки (от «трейца» и в конгломерате со свищами) - диаметром до 5-6 см.
Оставшиеся после резекции 2 метра тонкой кишки дополнительно освобождены из спаек, тщательно отделены от толстой кишки, и наложен тонкокишечный анастомоз «бок в бок». Операция завершена послойным ушиванием брюшной полости (брюшной стенки) от мечевидного отростка до пупка и швами через все слои брюшной стенки в проекции бывшей эвентрации.
Течение послеоперационного периода в целом гладкое. Функция кишечника практически нормализовалась. Стул у больного 2 раза в сутки полуоформленный.
Лапаротомная рана зажила частично «первичным натяжением». В нижней трети, где имелось умеренное расхождение швов, заживление раны по типу вторичного натяжения. В результате местного лечения раны мазевыми повязками к моменту выписки у больного имеется щелевидная кожная рана, заполненная грануляциями шириной не более 1 см.
Обследование при выписке:
О.ан.крови: (03.03) Hgb 104; эр. 3,55; лейк. 6,2; п.я. 1; с.я. 65; баз. 2; эоз. 3; лимф. 24; мон. 5; СОЭ 35.
О.ан.мочи: (02.03) отн.плотность ; реакция ; белок %%; глюкоза ; лейкоциты в п.зр.; эритроциты в п.зр.; цилиндры в п.зр.
Биохимический ан.крови: (02.03) о.белок 60; альбумин 37,9; a1 6,3; a2 13,9; b 15,6; g 16,2; креатинин 72; мочевина 3,8; АЛТ 32; АСТ 45; ЩФ 245; К+ 3,8; Na+ 140; Fe++.
Глюкоза крови: (02.03) 3,9
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирургом поликлиники и хирургом стационара КБ №85.
Больной регулярно обследовался хирургом
и гастроэнтерологом.
Последний осмотр пациента в декабре 2009 года. Здоров. Жалоб не предъявляет, стул оформленный дважды в день; работал дворником, грузчиком, в настоящее время – плотником.
В клинике успешно выполнено несколько подобных операций.
Заключение
Хирургия «тонкокишечных свищей» относится к высокотехнологичным видам оказания медицинской помощи. И лечение больных с тонкокишечными свищами остается серьезной проблемой в хирургии с медицинской и экономической точки зрения. Особенно это касается больных, у которых свищи развиваются на фоне кишечной непроходимости, спаечной болезни. Комплексная, современная «медикаментозно-реанимационная» терапия с адекватным оперативным вмешательством обеспечивают положительный эффект лечения.