|
ПОРОКИ
РАЗВИТИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ В
ТРОПИКАХ
Кутин А.А.
Клиническая больница №
85 ФУ “Медбиоэкстрем” (Главный врач –
О.С. Цека), Москва
Пороки развития
аноректальной области в тропиках
встречаются чаще, чем в Европе и Америке.
Это касается, прежде всего, атрезии
анального канала и прямой кишки. Мы
придерживались в своей работе (Мозамбик)
классификации аноректальных пороков по
Nesselrod: - анальный канал: анормальная
локализация (сакрокогцигиальная,
периональная, генитальная); стенозы;
мембранозная окклюзия (частичная, полная);
полное отсутствие; - ректум: сообщения
с: мочевым пузырем, уретрой, влагалищем,
маткой, перинеумом; полное отсутствие;
задержанный спуск (атрезия).
Окклюзия анального
канала, известная как Imperforate anus,
Imperforate anal canal, классифицируется
на четыре типа (Netter): 1 тип — тонкая
мембрана над анусом, 2 тип — расстояние
между слепым мешком прямой кишки и
анальной ямкой до 1,5 см., 3 тип —
расстояние между слепым мешком прямой
кишки и анальной ямкой более 1,5 см., 4
тип — атрезия ректум с нормальным анусом.
Клиника атрезии
заднего прохода характеризуется
нарастанием кишечной непроходимости с
первых часов постнатального периода. В
диагностике атрезии заднего прохода, для
определения расстояния между слепым
мешком прямой кишки и кожей промежности,
принципиальное значение имеет
рентгенография брюшной полости, мы
использовали методику по
Wangensteen-Rice.
Тонкая и выбухающая
мембрана в области анальной ямки
перфорируется скальпелем или тупым
инструментом, и эта минимальная операция
разрешает кишечную непроходимость. При
втором типе атрезии заднего прохода
низведение кишки выполняется из
промежностного разреза через анальную
ямку. Чаще применяется продольный
разрез. Крестообразный разрез,
выполненный нами в двух случаях,
увеличивает обзор операционного поля.
После разведения волокон наружного
сфинктера обнаруживают слепой мешок
кишки, заполненный меконием. Кишка
выделяется и низводится, вскрывается ее
просвет, и слизистая подшивается к коже.
Мы также подшивали кожу к стенке
низведенной кишки, и после вскрытия ее,
образовывалась небольшая культя; избыток
кишки отсекали через 2-3 недели.
Подобный способ применяли Ю.Ф. Исаков с
соавт. При высокой атрезии (третий тип)
анального канала и атрезии ректум
приходится выполнять
брюшно-промежностное низведение прямой
кишки или производить проктопластику
низведением сигмовидной кишки. После
отсечения слепого конца кишки от тазовой
брюшины (нижнесрединная лапаротомия)
формируют канал со стороны анальной
ямки, через который проводят
мобилизованную кишку. Перитонизация
тазовой брюшины, и после зашивания
брюшной полости низведенная кишка
вскрывается и пришивается к краям раны в
области анальной ямки. При невозможности
выполнить дифинитивную операцию (тяжелое
состояние больного, сопутствующие
тяжелые врожденные пороки развития и
др.) накладывают колостому. Смертность
после колостомы (трансверзоколостомы)
достигает 6,4% (Bacon and Sherman). Риск
потерять новорожденного с атрезией ануса
резко возрастает, если оперативное
вмешательство предпринимается после 48
часов.
Из 24 новорожденных с
атрезией ануса нами оперировано 23. У 22
имелась низкая атрезия (I, II типы),
которым выполнены рассечение мембраны и
кожи (17), низведение ректум
промежностным доступом (3),
трансверзоколостома (2). От интоксикации
и пневмонии умерли 6 новорожденных,
поступившие с запущенной кишечной
непроходимостью на 5-7 сутки после
родов. Остальные оперированы в течение
двух дней после родов. У одного ребенка
имелась атрезия ректум практически на
всем протяжении, которому на вторые
сутки после родов в экстренном порядке
выполнена брюшно-промежностная
проктопластика. При ревизии установлено,
что кроме высокой атрезии ректум имеется
долихосигма. Мобилизация слепого конца
кишки и сигмы. Острым и тупым путем со
стороны промежности сформирован канал в
брюшную полость, через который
мобилизованная кишка низведена. Без
натяжения удалось вывести 17 см. кишки.
Гемостаз и перитонизация тазовой
брюшины. Зашивание брюшной раны. Стенка
выведенной кишки фиксирована к коже
узловыми кетгутовыми швами. Затем
произведено отсечение 15 см. низведенной
кишки. Выделился меканий. Таким образом,
выполнена операция проктопластики
сигмовидной кишкой с внебрюшинной
резекцией ее. Благоприятное течение.
Через 25 дней после операции ребенок
выписан домой. В
одном
наблюдении атрезия ануса сочеталась с
ректовестибулярным свищем. Показаний к
экстренному оперативному вмешательству
для коррекции данного порока не было.
Выполнять первичные операции по поводу
атрезии заднего прохода и прямой кишки
со свищами в половую систему, а также по
поводу ректовагинальных фистул при
нормально сформированном заднем проходе
нецелесообразно в ранние сроки.
Вероятно, оптимальный возраст для таких
операций - 2-3 года (В.М. Каплан).
Существует, однако, мнение и о более
поздних сроках оперативного
вмешательства - в возрасте 8-I0 лет
(Bowesman). В послеоперационном периоде
основное внимание уделяется профилактике
перитонита, пневмонии и местных
осложнений. В тропиках следует более
длительно лечить детей после операции в
условиях стационара. Повышенная
склонность к образованию келоида (у
африканцев) чаще приводит к стриктурам
заднепроходного отверстия. Поэтому
бужирование продолжают в течение 6-10
месяцев, и уже в стационаре необходимо
обучить мать ребенка проводить пальцем
бужирование сформированного анального
канала.
Свой отзыв о докладе вы можете оставить
в
гостевой
книге |
