ГРЫЖА БРЮШНОЙ СТЕНКИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ,
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ В
АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ У
БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 60 ЛЕТ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УСЛОВИЯХ
“МЫШКИ” БЕГАЮТ ПО ЖИВОТУ
(фрагмент из книги А.А.Кутина
“Обаяние”)
Грыжа брюшной
стенки
Опасное
заболевание, прежде всего тем, что оно может привести к
непроходимости кишечника и перитониту (и другим
последствиям). И уже лечение больных с такими
осложнениями мы проводим по срочным и экстренным
показаниям. Состояния их, как правило, тяжелое, а
неизбежные операции (выполняемые в дневное и ночное
время) сложны, при этом прогноз лечения пациента
становится неопределенным.
Избежать “грыжевых осложнений” можно только путем
своевременно выполненной операции.
Операции мы проводим разными способами (лапароскопическим
и традиционным) и методами в зависимости от локализации
грыжи (пупочная, паховая, бедренная и другие), ее
величины, продолжительности существования
(“носительства”) и состояния организма.
Многих больных мы оперируем в Центре амбулаторной
хирургии, и после наблюдения, несколько часов, они
возвращаются домой. Это – современная мировая
технология, предусматривающая как новые организационные,
так и оперативно-технические инфраструктурные формы
оказания медицинской помощи. Это – однодневная хирургия.
Наш большой опыт по организации такого направления в
Москве и результаты (широко опубликованные в медицинской
печати) практической работы свидетельствуют о высокой
безопасности и эффективности однодневной хирургии.
***
Вернуться наверх
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ
Грыжа – выпячивание, выход органов и тканей за
пределы их естественного расположения: мозговая грыжа,
мышечная грыжа, грыжа позвоночника (межпозвонковых
дисков), грыжа диафрагмы и т. д. Грыжи бывают
врожденными и приобретенными. Из всех грыж самыми
распространенными являются грыжи брюшной стенки и
особенно передней стенки живота. Грыжи брюшной стенки мы
называем по их анатомической области, где они
образуются: паховые, бедренные, пупочные, поясничные,
промежностные и т.д. Самыми распространенными остаются
паховые и пупочные грыжи, у женщин в «паховой» области
чаще, чем у мужчин образуются бедренные грыжи. Повышение
внутрибрюшного давления и местная анатомическая слабость
брюшной стенки, – основные факторы формирования грыжи.
Послеоперационные грыжи брюшной стенки – также нередкое
явление в хирургии с различными причинами развития.
Диагностика наружных грыж в целом относительно проста,
внутренних грыж – используем специальные методы
исследования. Лечение грыж брюшной стенки только
оперативное, бандажи и другие приспособления не только
не эффективны, но часто и вредны. Суть операции по
поводу грыжи заключается в ликвидации дефекта (грыжевые
ворота) в опорных, резистентных тканях
(мышечно-апоневротические слои) брюшной стенки. Мы
выполняем это разными способами. После удаления
грыжевого мешка дефект устраняется сшиванием местных
тканей, использованием вариантов и видов синтетических
(полипропиленовых и др.) материалов, сеток.
Индивидуальный выбор способа грыжесечения и пластики
конкретной области имеет принципиальное значение в
профилактике рецидивов заболевания. Мы широко применяем
также лапароскопическую герниопластику, когда
«ликвидацию грыжи и устранение дефекта» осуществляем со
стороны брюшной полости, используя специальную технику,
инструменты и эндовидеооборудование.
***
Вернуться наверх
.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Поликлиническая хирургия с созданием амбулаторных
хирургических центров в последние годы характеризуется
расширением объема оперативных вмешательств. Социальное
положение больного, его поведенческая активность,
наличие сопутствующих болезней, характер выраженности
патологических расстройств, вероятность стационарного
послеоперационного наблюдения определяют селекцию к
амбулаторной операции. Основными противопоказаниями для
грыжесечения в ЦАХ являются: длительный анамнез
заболевания, запущенность болезни (большие грыжи,
грыжевые ворота более 10 см в диаметре). Также наличие
хронических инфекций дыхательных путей и мочеполовой
системы, сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия,
инфаркты миокарда в анамнезе, гипертоническая болезнь),
неустойчивости нервной системы (неврозы); отсутствие
домашнего телефона, одиночество, - определяют
противопоказания к амбулаторной операции. Мы не
ограничиваем их (показания) по возрасту пациента.
Операции выполнимы у пациентов пожилого возраста, если
их состояние является удовлетворительным. С июня 2003
года используем инородный материал (политетрафторэтилен)
для пластики грыжевого дефекта (операции типа
Лихтенштейна). За это время сетка использована при
паховых грыжах (78 пациентов), при послеоперационных
грыжах (34 операции), при пупочных грыжах – в 26
наблюдениях, и у 12 больных при устранении грыж белой
линии живота. К показаниям для использования имплантата
при устранении грыжи мы относим наличие следующих
условий: - прямые рецидивные пахово-мошоночные грыжи, -
паховые грыжи у лиц пожилого и старческого возраста, -
послеоперационные грыжи, - грыжи белой линии живота и
пупочные грыжи с грыжевыми воротами более 5 см, -
ожирение 3-4 степени. Больного в день операции
госпитализируем в дневной стационар, проводим осмотр.
При отсутствии противопоказаний (вновь выявленных),
назначаем премедикацию («трамал с реланиумом»). Операции
выполняли под местной инфильтрационной анестезией 0,5%
раствором новокаина. При паховых грыжах в основном
выполняли пластику по Лихтенштейну в модификации ЦАХ.
Удаление предбрюшинных липом в области брюшинного
грыжевого мешка считаем обязательным. При других грыжах
передней брюшной стенки пластику местными тканями
укрепляли сеткой. Подкожно-жировую клетчатку подшивали к
апоневрозу для профилактики образования серомы. Больного
после операции переводят в послеоперационную палату для
ближайшего наблюдения. Уточняются режим поведения,
диета, назначают ненаркотические анальгетики в
таблетированной форме. Объясняют возможные жалобы, на
которые надо обратить внимание больного дома (сильные,
не снимающиеся анальгетиками боли, кровотечение, отек
послеоперационной раны и мошонки, гипертермия). Через 2
часа после операции при отсутствии ближайших осложнений
больного отпускают домой, предварительно сделав инъекцию
анальгетика. Вечером и на следующий день с больным
проводится беседа по телефону о его состоянии. При
гладком течении послеоперационного периода швы снимают
на 7 сутки. Выявлены следующие осложнения: у 6 больных
отмечена ограниченная серома в подкожной клетчатке
(после эвакуации серомы заживление раны по типу
первичного натяжения), инфильтрат послеоперационного
рубца обнаружен у 3 пациентов (после местного «физиолечения»
инфильтраты рассосались); отек оболочек яичка отмечен у
5 пациентов, который прошел через 3-6 месяцев после
операции без дополнительного лечения, у одного больного
после грыжесечения с пластикой по Лихтенштейну отмечено
нагноение серомы с формированием лигатурного свища.
Отмеченные осложнения не потребовали госпитализации
больных в стационар. Рецидивов грыж не отмечено. Таким
образом, дальнейшее совершенствование самой методологии
хирургии одного дня, использование новых технологий
расширит возможности амбулаторной хирургии.
***
Вернуться наверх
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 60 ЛЕТ В
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Разработка организационно-клинических и
непосредственно оперативных технологий лечения больных
грыжами передней брюшной стенки в
амбулаторно-поликлинических условиях является актуальным
медико-социальным направлением в современной хирургии.
Принципиально важным разделом его становится программа
по комплексной терапии больных старших возрастных групп.
Наличие сопутствующих заболеваний значительно осложняет
течение послеоперационного периода. В связи с этим,
показания к оперативному лечению таких больных вне
стационарных условиях должны основываться на результатах
тщательного обследования пациентов с учетом целевых
рекомендаций специалистов. Цели исследования:
клинико-статистический анализ материалов, касающихся
оперированных больных, и разработка на этой основе
ведущих «амбулаторных принципов» программы терапии
пожилых с грыжами брюшной стенки. Опыт лечения 185
пациентов (2002 г.), оперированных нами в амбулаторных
условиях по поводу не осложненных грыж передней брюшной
стенки показал необходимость разработки указанной
программы. Почти 50% больных составили общую возрастную
группу от 60 до 75 лет. Все пациенты данной группы имели
различные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной
систем (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь
сердца, хронический бронхит, пневмосклероз), диабет,
лекарственную аллергию и другие в стадиях клинической
компенсации. После комплексного обследования и при
необходимости соответствующей «целевой и компенсирующей»
терапии пациенты оперированы в Центре амбулаторной
хирургии. Обезболивание – местная анестезия. При
пластике пахового канала использованы способы Бассини,
Постемского и (в более 80% наблюдений) Лихтенштейна.
Осложнений, потребовавших госпитализации больных, не
было. В двух наблюдениях (у больного 65 и больной 75
лет) после грыжесечений по поводу прямых паховых грыж
образовались серомы, потребовавшие дренирования ран на
3-4 сутки после операции. В одном наблюдении у больной
75 лет, оперированной по поводу послеоперационной (эпигастральной)
и паховой грыж, обострение бронхита (профзаболевание)
потребовало применения бронхолитиков и контрольной
рентгенографии легких для исключения пневмонии.
Придерживались следующих принципов, разрабатываемой
«рабочей герниологической программы», амбулаторной
терапии больных старших возрастных групп: 1. Операция
выполняется в Центре амбулаторной хирургии (ЦАХ) с
предварительной психологической подготовкой больного. 2.
Выбор анестезии осуществляется совместно с
анестезиологом. 3. Независимо от вида обезболивания
операция проходит в присутствии
анестезиолога-реаниматолога. 4. Выбор пластики
мышечно-апоневротического дефекта направлен в пользу
ненатяжного способа или применения оперативных приемов
(рассечение апоневроза прямой мышцы или послабляющих
разрезов единого апоневроза и других), снижающих
напряжение сшиваемых тканей. 5. Оперативный доступ –
широкий, обеспечивающий минимальную травму кожи и
подкожной клетчатки. 6. Больной после операции
располагается в палате дневного пребывания ЦАХ на период
не менее 6-8 часов, в течение которого выполняются
наблюдения хирургом и по показаниям терапевтом
(специалистами), электрокардиография, смена повязки и т.
д. 7. Больной транспортируется домой в сопровождении
родственника и медицинского персонала (оптимальная
позиция пациента в автомобиле – положение «лежа»). 8.
Стационар на дому контролируется сотрудниками ЦАХ и
непосредственно оперирующим хирургом. Организуются:
телефонная контактная связь, при необходимости посещение
больного на дому или госпитализация его в базовую
больницу, дежурный хирург которой и приемный покой
информированы о прошедших операциях в ЦАХ. 9. По
состоянию здоровья осмотры больного и перевязки
осуществляются на дому или в ЦАХ. 10. Несмотря на
благоприятное течение ближайшего послеоперационного
периода и заживление раны по типу первичного натяжения,
больные, оперированные в ЦАХ, подлежат динамическому
(диспансерному) наблюдению в течение года. Таким
образом, больные старше 60 лет могут быть оперированы по
поводу наружных абдоминальных грыж в условиях центров
амбулаторной хирургии со стационарами дневного
пребывания. При этом благоприятными инфраструктурными
позициями рассматриваемой технологии являются наличие
базовой больницы, профессионализма персонала и
оснащенности центра. Работа на основе принципов
предложенной программы обеспечивает безопасность
хирургических вмешательств по поводу грыж у больных
старших возрастных групп. Тем не менее, сами этапы
технологии амбулаторного грыжесечения нуждаются в
дальнейшем совершенствовании. Из кн. (А.А.Кутин,
О.С.Цека, Р.Х.Магомадов с соавт.): Центр амбулаторной
хирургии: стационарозамещающая технология, М.2005.
“МЫШКИ” БЕГАЮТ ПО ЖИВОТУ
Несколько недель назад выхожу из
операционной усталым, до пелены в глазах. Прохожу мимо
одной из палат и вижу: несколько моих молодых коллег
сгрудились около одной постели. — В чем дело, будущие
светила хирургии? — спрашиваю. — Да вот, Александр
Алексеевич, жалобы у больной на ощущения в животе
какие-то непонятные, а при осмотре и пальпации ну
совершенно ничего не находим! “Наверное, у больной
что-нибудь элементарное и несложное, а доктора по
молодости не могут определить”, — думаю я про себя,
снимая перчатки. — Ладно, коллеги, давайте вместе
посмотрим!
На вид больной лет пятьдесят,
блондинка, спокойная и уравновешенная, такие не
выдумывают, — о болезни своей рассказывают подробно,
честно и образно: — Больше всего меня беспокоят
схваткообразные боли в животе. Раньше они “бегали” по
животу, — рассказывает блондинка, видимо, уже не в
первый раз. — Последние два года беготня вроде
прекратилась, и боли остановились справа от пупка.
Сейчас боль схватит, живот вот здесь немного вспухнет,
потошнит и пройдет. Когда боль слишком донимает —
вызываю “Скорую”. — Зинаида Петровна, — спрашиваю я, —
вас ведь наверняка обследовали разные врачи, ставили
какие-то диагнозы, наверное, от чего-то лечили? — Да,
конечно, раз пять я лечилась в больницах. И диагнозы
ставили: почечная колика, холецистит, спастический
колит. Дважды подозревали в злостной симуляции и
безжалостно выписывали. Год назад один решительный
доктор с усами хотел вырезать “аппендицит”, но, слава
богу, приступ прошел. Доктор, кто же у меня в животе
“мышкует”?
Тщательно осмотрев больную, я обратил
внимание на одну деталь: справа и ниже от пупка
пальпацией определялась нечеткая припухлость, почти
плоская. А при попытке встать, вследствие напряжения
мышц брюшной стенки, припухлость эта, похожая на
жировик, исчезла напрочь. Глазом же ее вообще не было
видно. Не оставалось сомнений, что это образование
располагается глубоко в брюшной стенке, под так
называемым апоневрозом (прочное широкое сухожилие
брюшных мышц), что и скрывало “опухоль” от глаз врача.
Мне казалось, что для постановки
диагноза этой женщине не нужны ни рентген, ни
ультразвук: достаточно было сопоставить ее жалобы,
историю болезни и данные осмотра. Мы столкнулись с одним
из тех случаев, когда рентген и ультразвук практически
бесполезны и ничем не могут помочь врачу. Диагноз мой
молодых хирургов удивил, но сам я в нем не сомневался ни
на йоту: у больной грыжа спигелиевой линии, межтканевая
форма. Такие грыжи брюшной стенки встречаются нередко.
Образуются они по краю прямой мышцы живота (6-12 см в
стороны от средней линии, где и проходит спигелиевая
анатомическая линия). Чаще они бывают ниже пупка, справа
или слева. А межтканевой грыжа называется потому, что
располагается она между мышцами, или под тем самым
апоневрозом передней брюшной стенки.
Спустя две недели, после получения
необходимых анализов и подготовки, я прооперировал
Зинаиду Петровну в нашем Центре амбулаторной хирургии.
Через два часа муж отвез ее домой, в Нагатино.
Заживление раны шло быстро, в привычной, домашней
обстановке послеоперационный период Зинаида Петровна
переносила легко: с первого дня активно двигалась, ела
привычную для себя еду. На пятый день мы сняли швы.
Это странное слово ”кила”
Когда в народе говорят о “мышке” в
животе, имеется в виду появление преходящих болей, часто
сопровождаемых вздутиями перемежающего характера.
Ощущения разнообразны и индивидуальны. Причин тому
множество. Одной из распространенных, как показывает
практика, является грыжа (грыжевая болезнь). Герниология,
одна из древних в хирургии, классифицирует грыжи или
гернии по топографии, причинам, стадиям развития,
клиническим формам, осложнениям и другим параметрам.
Относительно живота мы выделяем внутренние и наружные
грыжи. К внутренним мы отнесем те, которые образуются
непосредственно в брюшной полости; их предостаточно.
Кстати, до операции они редко выявляются, кроме,
пожалуй, околопищеводных и некоторых диафрагмальных
грыж.
Прежде всего, мы приоткроем первую
страницу данной науки — о наружных грыжах живота. Именно
они, относящиеся к наиболее распространенным
хирургическим заболеваниям, являются объектом
пристального внимания ученых и хирургов. Эти выпячивания
появляются и в поясничной области, и в промежности,
однако чаще мы их видим на передней брюшной стенке. Люди
присваивают им разные названия: и “мышка”, и “нырок”, и
“грызь”, и брюшной бубон, и пузырь предбрюшья...
... Впервые, я увидел грыжу в
десятилетнем возрасте. Январская вьюга пятьдесят
третьего буквально утрамбовала снегом щели
многосемейного барака, где прошло мое детство. Уже
смеркалось, когда желудок мой потребовал туалета. Снег
до валенок завалил тропку между старыми сугробами к
общедоступной уборной. Зная, что внутри от стоянок
наледь и можно кувыркнуться вниз, я сразу шмыгнул за
покосившееся деревянное строение и остолбенел: на фоне
еще белого снега у человека на корточках между ногами
вылезла “голова”, вся лысая и страшная.
— Кишка у вас выскочила, дяденька, —
воскликнул я в ужасе.
Человек в ушанке поднял красное лицо:
— Дурак, кила это, сходить вот не могу, дует и мешает.
Я бросился домой от такой
действительности.
— Ну, ну, успокойся, — ласково
приговаривала мать, прижимая меня к животу. — Это
Федька, видать, — проходчик с шахты, живет в десятой
комнате. Все знают, что у него грыжа в паху: напьется и
валяется в углу барака. То ль от тяжелой работы, аль от
водки у них такое случается. Не бойся, сынок, тебя не
касается...
Все возрасты покорны этой болезни.
Первую свою операцию по поводу паховой грыжи я сделал
после института, тридцать лет назад годовалому малышу —
грыжа была врожденной и ущемилась: в нее вошла петля
тонкой кишки, которая, слава богу, не успела омертветь.
Иначе, без срочной операции, поселок Волово остался бы
без очередного жителя. Потом — несколько десятков
операций в Тульской области, и сотни в Африке, где эта
болезнь считается “краевой патологией”, то есть
характерной для этих мест, распространенной и частой.
Одну из последних операций, мы называем ее грыжесечением,
мне довелось выполнить, также как Зинаиде Петровне, в
амбулаторных условиях женщине семидесяти семи лет.
Слабые места
Узкие щели и дырочки — не помеха для
мышей: жизнь заставит, — проскочат. Так и с грыжами.
Повышение внутрибрюшного давления заставляет выходить
брюшину за пределы мышечно-апоневротической стенки,
главным образом в анатомически слабых местах. Она
проникает через пупок и паховые кольца, через щели белой
линии живота и другие ослабленные области брюшной
стенки, в том числе в местах послеоперационных рубцов.
Брюшина образует грыжевой мешок, куда могут выпадать
органы брюшной полости, — грыжа явилась на свет. Что
делать с этими грыжами (у мужчин чаще встречаются
паховые, у женщин — пупочные и бедренные) и слабыми
местами — грыжевыми воротами? Ждать ущемления? Опасно:
можно не успеть со срочной операцией. Бандаж от грыжи не
спасает. Выход, к сожалению, один — оперироваться:
удалить грыжу и укрепить слабое место.
На основании 30-летнего
хирургического стажа позволю себе дать вам, уважаемые
читатели, практический совет: не ждите ущемления (оно
выражается в том, что грыжа перестает вправляться,
возникают сильные боли, тошнота и рвота).
Обращайтесь к хирургу как можно
раньше.
Не стремитесь в телефонизированные,
слишком комфортные, с телевизором во всю стенку, палаты
“управленческих” больниц: лучше лечиться там, где чаще
оперируют — в обычном хирургическом отделении.
*
* *
Вернуться наверх |
