«Шишка-косточка» на стопе

"Косточка" на стопе:

• Общее представление и терминология

• Общее понятие о механизмах развития (патогенеза) деформации переднего отдела стопы и диагностика

Что такое Hallux Valgus? (“Шишки”, “косточки” стопы)

Лечение "косточек", "шишек" на ногах.

Нужна ли операция при деформации переднего отдела стопы, и какая?

Как делается такая операция?

• Hallux valgus (HV) крайней степени; длительно существующий процесс, с потерей эластичности стопы.

• Рассечение кости – остеотомия I плюсневой кости, как вынужденная операция при Hallux valgus (HV) 

• Выбор способа остеотомии при лечении Hallux valgus (HV)

Сколько дней занимает лечение?

Под каким наркозом делают такие операции?

КУКИШ В САПОГЕ (фрагмент из книги А.А.Кутина Обаяние )

КЛИНИКО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ Hallux Valgus

«Шишка-косточка» на стопе

Шишки, косточки на стопе (так пациенты называют разные деформации стопы). Чаще всего при этом речь идет о деформации переднего отдела стопы в виде утолщения, увеличения основания I пальца стопы – образование костного нароста, «остеофита, экзостоза» или равномерное разрастание головки I плюсневой кости, с которой и сочленяется основная фаланга пальца. Такие “шишки, косточки” на стопе или отведенный I палец стопы (Hallux valgus) формируются постепенно за счет многих факторов, часто с юношеского возраста. Функция сухожилий (мышц), прикрепляющихся к основанию I пальца, ответственных за его подвижность, нарушается, становится не координируемой. Основание пальца («шишка», головка плюсневой кости) движется «кнутри» от стопы, сам палец – кнаружи, отводится. Отведенный палец («шишки», «косточки») стопы создает большие проблемы, с возрастом I палец полностью вывихивается из сустава и располагается почти поперечно к стопе, при этом II палец «ложится» на него или располагается под ним, деформируется и вызывает сильную боль. «Шишки и Косточки» – отведенный I палец стопы – не исчезают сами по себе, и так как это увеличение костной ткани постепенно прогрессирует, и становится патологическим, то оперативное лечение здесь является неизбежным. Существует множество способов операций при «шишках и косточках» (отведенном I пальце стопы). Мы считаем, что способ должен быть индивидуальным и физиологичным, особенно при I-II степенях деформации. Конечно, оперативная травма даже при «небольших разрезах» является значительной, так как мы вынуждены выполнять артротомию, пластику сухожилий и реже пересекать плюсневую кость. Наш многолетний опыт и собственные рационализации позволяют выполнять эти восстанавливающие (корригирующие) операции с минимальной травмой, без дополнительной иммобилизации (фиксации) «конструкциями» или гипсом. Приведем наглядную иллюстрацию (слайды наших оперированных больных), отражающую характер болезни и операций.

 Мы очень часто слышим на консультативном приеме или читаем вопрос на нашем сайте в интернете, что делать с «шишкой» на стопе, как лечить «косточку» у основания I пальца стопы, как избавиться от болей в стопе, на которой образовался «нарост» и палец отклонился в сторону. Вторая группа вопросов касается причин этого состояния, почему происходит такая деформация стопы, - ни носить нормальную обувь, ни ходить на каблуках.

Во-первых, надо сказать о том, что «шишка-косточка», как нередко называют пациенты такую деформацию, это прогрессирующее многофакторное заболевание. Оно встречается и у мужчин, и у женщин. В каком возрасте? В разные годы она проявляется, бывает и с подросткового возраста, у женщин все же встречается чаще, к старости может развиться «крайняя степень увеличения» - огромная неприятная на вид «шишка - костный вырост» уродует всю стопу и приносит страдания.

В развитие болезни все имеет значение, и тесная обувь, и ношение модной обуви с каблуком выше пяти сантиметров, и повышенный вес и чрезмерные физические нагрузки, и, конечно, «генетика» - «шишки-косточки» были у мамы, папы или у бабушки.

Во-вторых, это состояние мы называем «отведенным пальцем», I палец стопы в силу указанных причин начинает отклоняться в сторону мизинца. В запущенных случаях он становится почти поперечно, вывихивается, а второй палец «садится» на него.

Непосредственными причинами такой ситуации является увеличение в объеме головки плюсневой кости, с которой сочленяется большой палец, и повышенная тракция, тяга соответствующего сухожилия, призванного отводить палец в сторону мизинца.

Как правило, при отведенном пальце, с таким симпатичным англо-латино-медицинским названием – Hallux Valgus, «шишка» увеличивается и краснеет, обувь ее натирает и иногда она нагнаивается. На подошве, на втором пальце и на самом I пальце появляются мозоли и болезненные натоптыши.

Множественные рекомендации по этому поводу, от растирок, хождения по «росе» до распаривания в сауне и широкой обуви, – дают малый лечебный эффект.

Облегчение может принести современная, индивидуальная, пластическая операция. Какая? И как мы ее делаем?!.. но это уже отдельная беседа.

*** Вернуться наверх

Косточка на стопе

Общее представление и терминология

 Косточка на стопе – наиболее частая локализация плотных образований на костях. Из таких образований на костях скелета или в костях известны разные формы доброкачественных опухолей, хондром, остеом, остеофитов и экзостозов. Из них на стопе чаще мы обнаруживаем разросшуюся «косточку, костную шишку» в области основания первого пальца.

Косточка на стопе – понятие, конечно, не медицинское, а бытовое.   Так как косточка на стопе в виде направленного внутрь, к другой стопе костного «выпячивания» исходит из головки плюсневой кости, к которой прикрепляется через сустав фаланга первого, большого пальца, то и становится понятным отклонение его кнаружи. Такой рост  косточки на стопе, такая направленность ее обусловлены многими причинами, но главным образом связано с генетическими влияниями.

Увеличиваясь, расширяясь, такая косточка на стопе неизбежно вывихивает (из плюсно-фалангового сочленения, сустава) большой палец, и он все больше стремится к пятому пальцу, к мизинцу, при этом принимая в запущенных случаях поперечное положение. В подобных ситуациях косточки на стопе второй палец как бы садится на первый, реже устраивается под ним.

Итак, такие косточки на стопе отводят большой палец кнаружи, вызывая состояние «вальгусного отклонения» или «Hallux Valgus» по медицинской терминологии.

Профессор, доктор медицинских наук

Кутин Александр Алексеевич 

*** Вернуться наверх

Косточка на стопе

Общее понятие о механизмах развития (патогенеза) деформации переднего отдела стопы и диагностика

 Косточка на стопе - «вальгусное отклонение» или «Hallux Valgus» по медицинской терминологии, нередко сочетается с общей, системной недостаточностью соединительной ткани. Проявлением ее могут быть варикозная болезнь, чрезмерная подвижность суставов, патологическая растяжимость кожи, фасций и связок и другие внешние и скрытые изменения органов и тканей; плоскостопие также в основном связано с этим, чаще генетически обусловленным синдромом «недостаточности соединительной ткани». Важнейшим аспектом этиологии «Hallux Valgus»  признается фактор наследственности, как генетически обусловленный механизм разрастания костной ткани головки Первой плюсневой кости (именно в медиальном направлении). В патогенезе «Hallux Valgus»   кроме «костного» механизма деформации большое значение придают дисфункции мышц антагонистов, абдуктора и аддуктора основной фаланги Первого пальца /DG Shrum, 2002; S Owens, DB Thordarson, 2001/. Тракция (натяжение) аддуктора (сухожилия мышцы отводящей палец кнаружи), на фоне генетических предпосылок к разрастанию экзостоза головки первой плюсневой кости усиливает эффект отведения пальца.

Все остальное – узкая обувь, хождение на высоком каблуке и др. – лишь способствует развитию деформации переднего отдела стопы.

Косточка на стопе, таким образом, сама по себе «развиваясь», способствует появлению поперечного плоскостопия, усиливающееся на фоне «недостаточности соединительной ткани», нередко уже начиная с подросткового возраста.  Высокое статическое давление усиливает этот неблагоприятный процесс. Косточка на стопе с нарастающим поперечным плоскостопием значительно деформируют передний отдел стопы. Подошва его нивелируется, уплощается и выбухает в центре; в этом месте образуются болезненные намины и мозоли, резко затрудняющие ходьбу; второй палец поднимается кверху и часто приобретает форму молотка (молоткообразный палец) с анкилозом межфалангового сустава – он согнут, не разгибается, на нем образуется мозоль. В целом деформация ухудшает кровоснабжение и иннервацию переднего отдела стопы, что способствует и развитию артрозов, прежде всего, в суставах I и II пальцев и других. Тяжелыми осложнениями при этом остаются воспаления и нагноения мозолей, шишек, косточки на стопе. Косточка на стопе – серьезная будущая проблема, ограничивает «образ и качество» жизни человека.

	Угол между I и II плюсневыми костями значительно увеличивается, смещаются сесамовидные кости; наступившая структурно-функциональная деформация переднего отдела стопы ведет к постоянному болевому симптому и инвалидности. Подошвенные натоптыши в проекции второй и третьей плюсневых костей с вывихами фаланг резко усиливают боль уже в начале движения (хождение на «артрозо-вывихнутых» плюснефаланговых суставах, хождение на дегиалинизированных головках II и III плюсневых костях). Кроме этого состояние абдуктора и аддуктора и, прежде всего, их сухожильного аппарата в условиях начавшегося экзостозного роста головки I плюсневой кости и существования синдрома системной врожденной недостаточности соединительной ткани характеризуется нарастающим феноменом «потери структурно-сократительной функции»

Диагностика косточки на стопе, ее «внешнее наличие», - проста и доступна самому пациенту. Но для нас необходимы знания по структуре костей и суставов, по величинам угловых отклонений, определяемые (кроме осмотра и клинического обследования) рентгенологически, нередко включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ). Это необходимо нам для выбора способа операции, так как медикаментозная и другая консервативная, без операции, терапия косточки на стопе не дает эффекта.

Профессор, доктор медицинских наук

Кутин Александр Алексеевич

*** Вернуться наверх

Отведенный (Hallux Valgus) I палец стопы постепенно может встать в положение, приближающееся к углу в 90^о по отношению нормальной оси. При этом II палец чаще будет располагаться на первом, деформируясь в суставах.

Лечение "косточек", "шишек" на ногах.

Желательно в послеоперационном периоде ходить в свободной обуви с моделирующими поперечный свод стельками, полезны мягкие ортезные фиксаторы.

 *** Вернуться наверх

Нужна ли операция при деформации переднего отдела стопы, и какая?

Как правило, все пациенты, которые обращаются ко мне с косточкой на стопе, настойчиво просят объяснений от медицины и ее хирургии: почему же нельзя вылечить деформированную, такую бугристую с косточками и мозолями и болью родную стопу. Ведь, так должно быть просто это, и вы должны: смазать «протиркой», погладить, ну в худшем случае сделать безболезненный маленький надрез.

К сожалению, вернуть деформированную стопу с косточкой на стопе в исходное состояние невозможно, и наша задача уменьшить, по возможности, как-то минимизировать последствия косточки на стопе, придать стопе приближенную анатомическую норму, что должно снизить боль и ортопедо-косметический дефект, улучшить опорную функцию ноги. И достичь этого без операции не удается. Мы должны хорошо понять, что «косточка на стопе» - это внешнее проявление сложной деформации скелетно-мягкотканной структуры, архитектоники анатомического органа. Путем пластической операции можно устранить «дефект поверхностных мягких тканей»: омолодить лицо, увеличить молочную железу, удалить подкожный жир брюшной стенки и т.д., и даже изменить форму носа или уха, или провести «коррекцию пола», например. Устранить же, уменьшить «дефект стопы, косточки на стопе» без оперативного вмешательства, без оперативной травмы на костях и суставах стопы невозможно. Удаление фрагмента кости, «косточки-шишки», та или иная резекция, или пересечение кости (остеотомии) всегда предусматривают как «сложность операции», так и «непростое послеоперационное течение», более длительную реабилитацию.

Понятно, что любой перелом, перелом любой кости требует длительного лечения и необходимой иммобилизации, покоя травмированной области.

Найти оптимальный вариант операции, индивидуально оценить состояние пациента и его «косточки на стопе» («вальгусного отклонения» или «Hallux Valgus» с или без плоскостопия), и, соответственно, уменьшить объем оперативной травмы, сократить срок реабилитации, и максимально улучшить опорную функцию стопы, - вот те проблемы, которые решают вместе и хирурги и пациент. Конечно, человек с «косточкой на стопе» сам выбирает: делать ему операцию или продолжать некомфортно существовать. Но подробно объяснить ему «его проблему», перспективу естественного развития «косточки на стопе», методы и способы операций, их осложнения, - наша задача. Моя 40-летняя хирургическая практика, опыт  работы преподавателем высшей школы и научные исследования совершенно определенно говорят мне о необходимости полного взаимопонимания хирурга и пациента, особенно тогда, когда речь идет о плановой операции, тем более по поводу состояния не угрожающего непосредственно его здоровью и жизни в целом.

*** Вернуться наверх

Как делается такая операция?

Оперировать «деформации» на стопе (независимо от вида анестезии: местная, внутрикостная; эпидуральная или СМА; общая) в амбулаторных условиях необходимо крайне осторожно с уверенной селекцией больных и неукоснительным динамическим наблюдением в условиях домашнего стационара . Для амбулаторных хирургов особенно следует учитывать тот факт, что после ортопедических операций на стопе чаще, чем после других вмешательств, наблюдаются послеоперационные тромбоэмболии.

Несомненно, в амбулаторных условиях выполнять симультанные коррекции на стопе (по поводу «Hallux Valgus» на обеих стопах) в наших условиях (при неотработанной системе «стационар на дому», при юридической незащищенности амбулаторного хирурга соответствующих центров и дневных стационаров) крайне опасно и, видимо, не обосновано.

Исходя из сказанного, объемы оперативного вмешательства на стопе по поводу «Hallux Valgus» в амбулаторных условиях могут быть лишь в пределах условной операции типа Schede, целесообразен один оперативный доступ, возможны и другие операции, особенно, как показали испанские хирурги, из минидоступов на основе теле или рентгено(флюоро) визуализации анатомических структур операционного поля. Любая «жесткая иммобилизация» стопы после операции неблагоприятны с позиции послеоперационных осложнений. 

В основном мы применяем следующие операции:
·       операции только в области «экзостоза»  (типа Schede ),
·       операции с артротомией плюсно-фалангового сочленения I пальца с пластикой (или без) сухожилий абдуктора и аддуктора,
·       операции с артротомией плюсно-фалангового сочленения I пальца с пластикой сухожилий абдуктора и аддуктора и оперативными приемами по коррекции плоскостопия,
·       операции, предполагающие весь объем коррекции – устранение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации I пальца (включая коррекцию деформации, молоткообразную и другую, II пальца)

В период 2004-2006 гг. нами выполнено   81 оперативное вмешательство у женщин   в возрасте от 18 до 63 лет. Лишь в 5 наблюдениях (операции на одной стопе) коррекции проведены в Центре амбулаторной хирургии. В одном случае (оперированы «обе стопы») пациентка выписана из больничного стационара на следующий день после операции

С целью снижения травматического фактора самого вмешательства и достижения оптимальных результатов коррекции с учетом возможной стандартизации метода нами разработан новый собственный способ операции при «Hallux Valgus». Суть способа заключена в резекции головки I плюсневой кости, сужении I плюсне-плюсневого промежутка, устранении вальгусной деформации и формировании поперечного свода, осуществляемые из медиального и дорзального доступов. Послеоперационная реабилитация предусматривает использование межпальцевого корректора, соответствующего супинатора и ночного бандажа для приведения I пальца стопы

После выписки из стационара (как правило, 3-7 койко/день) больные наблюдались в ЦАХ. 12 человек получали детралекс. Послеоперационный отек стопы исчезал в основном в период 3-4 недели. Получены удовлетворительные, хорошие и отличные (более 90% наблюдений), полностью удовлетворяющие пациенток, результаты оперативной коррекции переднего отдела стопы с «Hallux Valgus», в том числе с моделированием поперечного свода.

Чрезвычайно проблемными являются вопросы о последствиях операции по поводу косточки на стопе. Чего ожидать; вырастит ли снова косточка на стопе? Осложнения? Я хотел бы здесь показать одно из наших последних наблюдений в виде фотографий, до и после операции. До операции          1-е сутки после опе        12 суток после операции, сняты швы

    Для закрепления послеоперационного эффекта, положительного результата, требуется дополнительная, консервативная терапия в виде «ночного отводящего бандажа на I палец», использования межпальцевого корректора в дневное время и моделирующих стелек при необходимости.

 Сейчас и здесь могу только сказать, что «косточка на стопе» может вырасти, но чтобы она достигла бы тех исходных размеров, когда пациентка обратилась ранее к нам за ортопедо-хирургически-пластически-реконструктивной медицинской услугой, должен пройти, как правило, длительный период, сравнимый с тем, прежним, до операции. В большинстве случаев косточка на стопе после операции не рецидивирует, даже спустя десятки лет.

*** Вернуться наверх

Индивидуально-этапное хирургическое лечение HALLUX VALGUS (HV)
		Пациентка Т., 33 лет. HV обеих стоп, более выраженное отклонение I пальца на правой стопе. Комбинированное плоскостопие.
2007г.
А	Б	Первым этапом выполнена коррекция деформации (А) переднего отдела правой стопы     с устранением вальгусного отклонения I пальца. На контрольной (Б) рентгенограмме (второй день после операции) видна проекция дистальной остеотомии                   I плюсневой кости.
Рентгенограммы правой стопы до (А) и после операции (Б)
А	Б	Внешний вид состояния правой стопы: А – второй день после операции, Б – 2 месяца после операции.
Внешний вид оперированной правой стопы
А - внешний вид стоп через год после операции на правой стопе	Б - внешний вид левой стопы на второй день после операции	Вторым этапом пациентке Т. выполнена коррекция деформации переднего отдела левой стопы (А) с устранением вальгусного отклонения I пальца (Б - второй день после операции на левой стопе).
2008 г.
А	Б	На контрольной (Б) рентгенограмме (второй день после операции) видна проекция продольной остеотомии I плюсневой кости по SCARF с остеосинтезом двумя компрессирующими винтами, при этом выполнено укорочение кости до 1 см. (по желанию пациентки, для симметрии с правой стопой).
Рентгенограммы левой стопы до (А) и после операции (Б)

*** Вернуться наверх

НЕСТАРЕЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ HALLUX VALGUS

Hallux valgus (HV) крайней степени; длительно существующий процесс, с потерей эластичности стопы.

Запущенный случай HV, значительное отведение I пальца стопы в сторону мизинца, развивающийся, как правило, длительно, постепенно и неуклонно сильно деформирует стопу. Несмотря на самые разнообразные варианты индивидуальных изменений при этом, а именно: боли, ригидность (малоподвижность) и молоткообразность II пальца, мозоли, шишки, натоптыши, воспаления и другие, - пожалуй, наиболее важным является отклонение плюсневой кости, к которой прикрепляется I палец, к средней линии, в сторону противоположной стопы. При этом костный вырост – экзостоз, экзофит, остеофит (много специальных терминов), – чаще именуемый в быту «шишка стопы», в головке I плюсневой кости у основания пальца может быть и не слишком большим. Теряется эластичность стопы (подвижность, смещаемость костей стопы), упругость стопы, как единого архитектурного комплекса с обязательным поперечным и продольными сводами. Нарастает «распластанность» стопы, кости ее – плюсневые – раздвигаются, и поперечное плоскостопие, фактически, становится главным фактором в обезображенной стопе, препятствующим нормальной ходьбе: нарастающая боль в подошве становится нетерпимой. Я описываю это так, чтобы понять необходимость ранних операций, когда еще можно избежать пересечения плюсневой кости, то есть специального оперативного перелома (остеотомии, рассечения кости) для выпрямления I плюсневой кости, смещения ее, той части, к которой непосредственно прикрепляется большой палец, в сторону мизинца. А значит, уменьшая при этом «распластанность» стопы, ее поперечное плоскостопие.

Рассечение кости – остеотомия I плюсневой кости, как вынужденная операция при Hallux valgus (HV)

Нет необходимости рассказывать вам об истории и многочисленных способах рассечения кости для лечения HV. Понятно одно – не существует оптимального способа, гарантирующего полный стопроцентный успех во всех случаях исправления позиции большого пальца или пальцев стопы и тем более устранения поперечного плоскостопия. Получить новую стопу в зрелом возрасте – это, конечно, утопия. Здесь и наследственность, и высокий каблук, и неправильная осанка и прочее, - все это есть и было; и хотим в одночасье полностью омолодить свою опору. Но все же стремление к излечению не только оправдано, оно необходимо, даже если лечение, и не достигает совершенства. Мои многолетние наблюдения за оперированными пациентами разного возраста и разной степени деформации стоп за 42 летнюю хирургическую практику, позволяют совершенно определенно сказать, что даже ограниченная помощь, по конкретно выбранной методике или способу оперативного лечения HV, помощь, улучшающая опороспособность, часто не сочетающаяся напрямую с косметическим желанием, эффектом и оправдана, и крайне полезна. Поэтому, если HV, отклонение пальца выраженное, «шишка» у основания I пальца большая и стопа не эластичная сделать операцию только на мягких тканях не удается и, главное, нецелесообразно. Здесь не избежать остеотомии плюсневой кости.

Выбор способа остеотомии при лечении Hallux valgus (HV)

Имея значительный опыт оперативного лечения заболеваний костей и суставов, в частности, остеомиелита, различных деформаций, грибковых поражений, туберкулеза, при удалении металлических конструкций и т.д., могу сказать вам, что остеотомия всегда индивидуальна и для больного, и для конкретной кости. Из многочисленных способов рассечения кости – I плюсневой кости – для коррекции деформации переднего отдела стопы при HV по форме и локализации костного разреза (распила) наиболее приемлемы те, которые позволяют хорошо адаптировать и прочно соединить отломки; при этом желательно не использовать материалы и способы наружной иммобилизации (спицы, аппараты внешней компрессии, гипс). В последние десятилетия при этом наиболее распространенными операциями является широкая остеотомия в виде V-образного рассечения головки плюсневой кости (шевронная остеотомия, Austin) и Z-образного рассечения ее тела, диафиза (остеотомия Scarf). После исправления позиции I пальца удается прочно фиксировать винтами соответствующие отломки – произвести остеосинтез. И за счет продолженного, широкого контакта между фрагментами кости сращение перелома или консолидация происходит и относительно быстро и прочно. Операции имеют много технических нюансов, знания которых необходимы специалистам. Операции имеют широкие возможности по исправлению, моделированию сложных, комбинированных деформаций пальца: удлинить или укоротить палец, повернуть его по оси и т.д. Выбрать способ остеотомии не просто. Здесь важен не только опыт врача, но и условия лечебного учреждения, его оснащение, состояния костей пациента и степень их деформации. Мы детально обсуждаем с пациенткой и метод операции, и способ и вид остеотомии, и следует признать их индивидуальное исполнение. Приведем конкретные примеры.

1. Hallux valgus (HV) и остеотомия Scarf (Рисунки 1-6)

Иллюстрации остеотомии Scarf (собственные фотографии этапов наших операций). Мы показываем здесь лишь часть этапов операции, но и это позволяет представить истинную сложность ее, но и высокую эффективность по коррекции деформаций переднего отдела стопы с Hallux valgus. Далее мы показываем и этапы операции и рентгенографический контроль.

 2. Hallux valgus (HV) и остеотомия Scarf

*** Вернуться наверх

Как и любую хирургическую операцию, удаление "косточек" на ногах можно выполнить под общей анестезией. Но если объем предстоящей операции относительно не велик и у пациента нет других серьезных заболеваний удаление "косточки" на ноге можно выполнить под местным обезболиванием.

КУКИШ В САПОГЕ

Тридцать лет назад, теплым и ласковым летним днем я перешагнул порог Воловского больничного барака в качестве единственного хирурга для тридцати тысяч жителей деревенской округи с чистыми хрустальными речушками, Непрядвой и Красивой Мечей.

Предшествующие разговоры с партийным и медицинским начальством внесли в мои еще студенческие знания такую сумятицу, что сердце замирало от страха. Казалось, все забыто напрочь, а как оперировать? Да что оперировать, как узнать болезнь, как поставить диагноз? А если прободная язва желудка? А если судьба представит женщину с маточным кровотечением? А если... Ах, Господи, хоть бы первый день пощадил меня.

...— Доктор, пациент пришел, в сапогах, — сказала медсестра, робко заглянув в кабинет. — Просит врача.

— Почему в сапогах? — удивленно проговорил я, обращаясь больше к себе, чем к скрывшейся за дверью сестре. В сапогах, в такую жару? — Мне казалось, воздух раскален от солнечных лучей...

На фоне белой двери возник средних лет крепкий мужик, одетый вполне по-летнему, за исключением больших кирзовых сапог.

— В такой обуви, и не жарковато? — непроизвольно вырвалось у меня.

— Мочи нет, доктор, — степенно выговорил он, не заметив моей бестактности. — Нога болит почти два месяца. Вот только в них и спасаюсь, — боль маненько стихает. А мне ищо дом домастерить надоть...

Стопа у него самая обыкновенная, с розовато-белой упругой кожей, только на внутренней поверхности ее, как слива, выбухала большущая шишка с синеватой кожей. Большой палец сидит на этой опухоли, загнувшись кнаружи, и нагловато вылез в щель между вторым и третьем пальцами — прямо как натуральный кукиш, такая ехидная фига...

Этого первого своего, конечно же, незабываемого пациента я вспомнил, когда недавно осматривал 35-летнюю симпатичную женщину. Модно одетая, с хорошей грамотной речью. Но на ноге у нее красовалась та же “фигура”: первые три пальца стопы табунились, изображая кукиш с перламутровым педикюром большого пальца. — Не могу ходить, стопа не влезает в туфли, появились сильные боли, но почему-то во втором пальце, а три месяца назад “шишка” нагноилась. В больнице выпускали гной; второй палец как молоток и сильно болит, а с этим большим я просто не знаю что делать, помогите, — скороговоркой сыпались жалобы пациентки.

“Гуляющие” пальцы

Я рассказал о запущенных, крайних степенях развития болезни. Известна она медицине с древних времен и называем мы ее “халлюс вальгус I пальца стопы”— означает это деформацию большого пальца со смещением его к наружной стороне стопы, иначе — отведенный или вальгусный палец.

Первые два пальца стопы начинают как бы “гулять”, притом большой стремится подбежать к мизинцу, а второй чаще прыгает на него и смещается внутрь. Эта “гульба” начинается медленно и в любом возрасте, нередко с молодости. Начало характеризуется небольшим увеличением основания большого пальца по внутренней поверхности стопы. Ось пальца начинает свой разбег. Припухлость растет и подталкивает палец наружу.

Мы давно уже знаем механизмы пальцевых смещений: головка первой плюсневой или метатарзальной кости в соединении с фалангой первого пальца разрастается, и палец вскоре готов к ненормальному движению. Пока медицина не может однозначно ответить, какова же причина костного разрастания головки I плюсневой кости, на которой “сидит” большой палец. К важным факторам развития болезни мы относим врожденные предпосылки, нарушения обмена веществ, сосудистые заболевания с уменьшением кровообращения костей стопы; тяжелая физическая работа, тесная обувь и высокий каблук, как и многие другие, способствуют формированию “халлюс вальгус”. А если говорить честно, главных причин этого заболевания мы пока не знаем, хотя встречается оно у 40% людей.

Мой опыт показывает необходимость раннего лечения. В приведенных примерах операция неизбежна. Отдельным больным не вполне сведущие коллеги рекомендовали ампутацию второго пальца, чего делать ни в коем случае нельзя. Да, второй палец при этой болезни “наплывает” на первый, который может даже принять поперечное положение. Вследствие такого движения и нарушений костной структуры, суставов, сухожилий, их функциональной и анатомической дезориентации, второй палец приобретает форму молотка. Он торчит вверх, не сгибается и болит. Если его удалить, болезнь прогрессирует, отведение первого пальца усиливается, развивается плоская стопа, мозолеобразование способствует нагноениям. Гнойный процесс чаще осложняет область “шишки”, где под мозолистой кожей воспаляется слизистая сумка. Мозоли также “садятся” на второй, и так уже невезучий пальчик.

Нет необходимости здесь рассказывать о характере операций. Они могут быть просты на ранних стадиях болезни и сложны в запущенных случаях. Их принцип - удаление части плюсневой кости, этой самой “шишки”, которую мы называем экзостозом. В разных вариантах операции индивидуализируются.

Оперативно следует решать вопрос о лечении второго пальца. К сожалению, хирурги в поликлиниках таких операций, как правило, не делают, а хирурги травматологических стационаров слишком перегружены. Вот и отправляют больных с наружным смещением большого пальца домой — делать ванночки, хотя большинству из них прямо показана операция.

Этот редкий Мортон

Объясняя хирургам на лекции причины редких болевых синдромов в ноге, я, как правило, касаюсь так называемой метатарзальгии. И вам желательно о ней знать.

В 1876 году Мортоном была описана болезнь, получившая название “мортоновская метатарзальная невралгия”, “стопа Мортона”. Есть и другие названия. За счет утолщения головок плюсневых костей, в частности, при поперечном плоскостопии и опускании их вниз сдавливаются пальцевые нервы. В них происходит дегенерация, нерв воспаляется, может даже образоваться невринома — опухоль нерва. Сильнейшие боли, преимущественно по подошвенной поверхности стопы у основания третьего или четвертого пальцев, очень беспокоят пациентов. Хождение и стояние становятся мукой. Снятие обуви и покой приводят к исчезновению боли.

Некоторые ученые не обнаруживали прямой связи стопы Мортона с “халллюс вальгус”. Смею утверждать, что многократно встречался с пациентами, у которых эти болезни сочетались. Любая деформация переднего конца стопы так или иначе способствует развитию плоской стопы, а следовательно и метатарзальгии. И “халлюс вальгус” не является исключением.

Часто после операции по поводу “кукиша в сапоге” выясняется, что боли в стопе были связаны с болезнью Мортона. То есть надо помнить о такой болезни и при сочетании с “кукишем” провести соответствующее лечение. К сожалению, “Мортон” эффективно лечится только оперативным путем.

Операции на стопе относятся к сложным ортопедическим вмешательствам. Но наш опыт показывает, что их можно успешно делать в поликлинике. Пациенты, находясь дома, раньше начинают ходить, послеоперационные боли исчезают быстрее, лечение в целом идет эффективнее.

Выводы мы можем сделать простые. Последние дюймы всегда преодолеваются с трудом и опасны своими осложнениями. Не мучайтесь, господа, больничные двери открыты. Не тяните время. Приходите в тапочках.

*** Вернуться наверх

Клинико-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ Hallux Valgus

 Кутин А.А. Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва 

(Доклад к Конференции амбулаторных хирургов Москвы, декабрь 2006)

 Введение.

Деформация переднего отдела стопы в виде отведенного пальца (Hallux Valgus, «Hallux Valgus») в изолированном виде или в сочетании с поперечным плоскостопием остается наиболее распространенной патологией в ортопедии. Как правило, первым врачом, врачом первого контакта, является поликлинический хирург, от рекомендаций которого, данных пациенту, зависит многое и, прежде всего, само понимание в необходимости лечения данного вида деформации опорно-двигательного аппарата, и уже затем целевое направление к специалисту.

Состояние проблемы.

Важнейшим аспектом этиологии «Hallux Valgus» признается фактор наследственности, как генетически обусловленный механизм разрастания костной ткани головки I плюсневой кости (именно в медиальном направлении). Тракция аддуктора, по-видимому, носит вторичный характер, усиливая эффект отведения пальца. Все остальное – узкая обувь, хождение на высоком каблуке и др. – лишь способствует развитию деформации переднего отдела стопы.

Развитие поперечного плоскостопия само по себе или в сочетании с «Hallux Valgus» также, с нашей точки зрения, имеет генетически обусловленный механизм. Изучая в течение многих лет клинические проявления ряда заболеваний, при которых страдает опорная, структура, соединительная ткань, при чем независимо от расы, особенностей популяции населения разных климато-географических зон, мы пришли к заключению об их генетической обусловленности. Несомненно, к таковым относятся варикозная болезнь, синдром Черногубова-Элерса-Данлоса (в разных вариантах эластолизиса, вялой кожи), распространенного в некоторых районах тропического пояса, гипермобильность суставов, ранние, ювенильные формы сколиозов и другие заболевания. Все это можно отнести к общему понятию, – к синдрому системной врожденной недостаточности соединительной ткани (СВНСТ). И поперечное плоскостопие входит в СВНСТ. 

В патогенезе «Hallux Valgus» кроме «костного» механизма деформации большое значение придают дисфункции мышц антагонистов, абдуктора и аддуктора основной фаланги I пальца /DG Shrum, 2002; S Owens, DB Thordarson, 2001/. Растущий экзостоз головки I плюсневой кости с усиливающейся тракцией аддуктора не только отводят первый палец, но и растягивают сухожилие абдуктора; постепенно формируется вывих основной фаланги, и поперечное расположение пальца деформирует II палец с утратой его функции (деформирующие артрозы, молоткообразные пальцы, вывихи фаланг, мозолеобразование, воспаление бурсы). Нередко такой деформации подвергается и III палец. Как правило, при этом появляется или резко усиливается поперечное плоскостопие. Угол между I и II плюсневыми костями значительно увеличивается, смещаются сесамовидные кости; наступившая структурно-функциональная деформация переднего отдела стопы ведет к постоянному болевому симптому и инвалидности. Подошвенные натоптыши в проекции второй и третьей плюсневых костей с вывихами фаланг резко усиливают боль уже в начале движения (хождение на «артрозо-вывихнутых» плюснефаланговых суставах, хождение на дегиалинизированных головках II и III плюсневых костях). Кроме этого состояние абдуктора и аддуктора и, прежде всего, их сухожильного аппарата в условиях начавшегося экзостозного роста головки I плюсневой кости и существования СВНСТ характеризуется нарастающим феноменом «потери структурно-сократительной функции». Абдуктор длительно пребывает в растянутой позиции. Аддуктор, мощная мышечная структура (в сравнении с абдуктором) в анатомии стопы, за счет постоянной тракции основной фаланги I пальца пребывает в состоянии сжатия. И растяжение, и сжатие (длительные расслабление и спазм) ведут к нарушению кровоснабжения мышц с последующим рубцово-фиброзным перерождением мышечных волокон, что было совершенно определенно путем микроскопии показано американскими исследователями. Поэтому при оперативной коррекции «Hallux Valgus» неизбежной становится та или иная пластика сухожильно-связочного аппарата, направленная на удержание I пальца в прямой позиции. Что достигается после отсечения «экзостоза» головки плюсневой кости. При этом перенос сухожилия (трансплантация, транспозиция) аддуктора на латеральную полуокружность I плюсневой кости (этап операции по McBride) имеет важнейший смысл в тех случаях, когда «Hallux Valgus» существует относительно недолго и у молодых пациентов. Наш опыт показывает, что у пожилых людей с поперечным стоянием I пальца (или состоянием близким к этой позиции, с вывихом фаланги) восстановить функцию «абдуктор-аддуктор» не представляется возможным после «бунионэктомии», операции Schede лишь перемещением аддуктора. Также не удается при этом сократить угол между I и II плюсневыми костями, что достижимо у молодых пациентов. В таких ситуациях естественно возникает необходимость в той или иной (поперечной, угловой) остеотомии I плюсневой кости с последующей фиксацией «металлом» или гипсовой иммобилизацией.

Оперировать «деформации» на стопе (независимо от вида анестезии: местная, внутрикостная; эпидуральная или СМА; общая) в амбулаторных условиях необходимо крайне осторожно с уверенной селекцией больных и неукоснительным динамическим наблюдением в условиях домашнего стационара. Что препятствует широкому внедрению этих операций в амбулаторные условия, включая Центры амбулаторной хирургии (ЦАХ) с палатами дневного пребывания (особенно в нашей стране)?

Для амбулаторных хирургов особенно следует учитывать тот факт, что после ортопедических операций на стопе чаще, чем после других вмешательств, наблюдаются послеоперационные тромбоэмболии. Статистика немецких хирургов, работающих по системе стационарозамещающей технологии, достаточно убедительно показала эту тенденцию. С точки зрения частоты осложнений амбулаторных операций коррекция переднего отдела стопы гораздо опаснее, чем грыжесечение и амбулаторная флебэктомия (например, операция Мюллера). Даже лапароскопическая холецистэктомия или эндоскопическая предбрюшинная герниопластика, широко выполняемые в условиях «стационара дневного пребывания» в США и Канаде менее опасны по послеоперационным осложнениям, чем «ортопедия стопы».

Несомненно, в амбулаторных условиях выполнять симультанные коррекции на стопе (по поводу «Hallux Valgus» на обеих стопах) в наших условиях (при неотработанной системе «стационар на дому», при юридической незащищенности амбулаторного хирурга соответствующих центров и дневных стационаров) крайне опасно и, видимо, не обосновано. Случаются интенсивные послеоперационные боли, что заставляет нас в условиях больничного стационара обращаться к анестезиологам за содействием в лечении пациента. Первые сутки после корригирующей операции на стопе остаются наиболее тяжелыми (и по болевому симптому, и по развитию гематомы, по эмоциональному напряжению) для состояния пациента. Исходя из сказанного, объемы оперативного вмешательства на стопе по поводу «Hallux Valgus» в амбулаторных условиях могут быть лишь в пределах условной операции типа Schede, целесообразен один оперативный доступ, возможны и другие операции, особенно, как показали испанские хирурги, из минидоступов на основе теле или рентгено(флюоро)визуализации анатомических структур операционного поля. Любая «жесткая иммобилизация» стопы после операции неблагоприятны с позиции послеоперационных осложнений.

Диагностика «Hallux Valgus» с или без поперечного плоскостопия не представляет трудностей. В плане решения вопроса о характере оперативной коррекции такой деформации стопы, конечно, важны рентгенологические данные, особенно, если планируется операция в амбулаторных условиях.    

Собственный материал и результаты.

Мы уже писали раньше /в монографии «Однодневная хирургия» (2000), в материалах конференции амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (2005)/ о том, что коррекция деформации переднего отдела стопы (поперечное плоскостопие с «Hallux Valgus» или только «Hallux Valgus») должна быть строго индивидуализирована. Имеют значение возраст больного, степень деформации, причины ее, состояния местных тканей до операции и выявляемые в процессе оперативных доступов. В основном мы применяем следующие операции:

·        операции только в области «экзостоза» (типа Schede ),

·        операции с артротомией плюсно-фалангового сочленения I пальца с пластикой (или без) сухожилий абдуктора и аддуктора,

·        операции с артротомией плюсно-фалангового сочленения I пальца с пластикой сухожилий абдуктора и аддуктора и оперативными приемами по коррекции плоскостопия,

·        операции, предполагающие весь объем коррекции – устранение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации I пальца (включая коррекцию деформации, молоткообразную и другую, II пальца).

Мы давно отказались от операций типа Шеде-Вредена, предполагающие резекцию (продольно-поперечную) головки плюсневой кости, хотя отдаленные результаты такого удаления головки при этом были вполне удовлетворительны. В последние годы мы выполняли модифицированную операцию (по собственному способу), условно названной нами  Schede-McBride-Shrum-Owens, в которую Owens (как писали мы ранее) введен нами, как автор важнейших анатомических исследований по структуре «аддуктора и абдуктора» I пальца стопы. При этом мы проводили лавсановую пластику медиальной связки независимо от выкраивания фасциально-околосуставного лоскута, который обязательно предусматривается в некоторых способах («операция Егорова»), также отказались от «внутрикостной» фиксации сухожилия аддуктора, предусмотренной указанной операцией. Наши многолетние наблюдения показали, что образованный лоскут, как структура мягкой ткани, даже при его укорочении перед фиксацией не удерживает палец (уже в ближайшем послеоперационном периоде) в прямой позиции; а травмирующую «внутрикостную» фиксацию мы заменили на «накостную», без перфорации кости. 

Амбулаторный способ нами выполняется (как мы писали ранее) из одного медиального доступа с артротомией, «бунионэктомией» и укорочением «абдукутора». Индивидуальность «коррекции отведенного пальца», по нашему мнению, заключается преимущественно в решении вопроса о необходимости формирования фасциально-околосуставного лоскута, о необходимости пластики медиальной связки и дозированного рассечения сухожилия «аддуктора» или переноса его на головку плюсневой кости, а также в выборе длины «раны» и количества доступов. Почти всегда удается и уменьшить угол между I и II плюсневыми костями, что четко видно на рентгенограммах, в том числе и по соотношению края плюсневой кости и латеральной сесамовидной костью.

В период 2004-2006 гг. нами выполнено 81 оперативное вмешательство у женщин в возрасте от 18 до 63 лет. Лишь в 5 наблюдениях (операции на одной стопе) коррекции проведены в Центре амбулаторной хирургии. В одном случае (оперированы «обе стопы») пациентка выписана из больничного стационара на следующий день после операции. У четырех больных в период 1-3 месяца после операции отмечено образование лигатурных свищей (оперированы с «моно-синтетической» нитью, сейчас используем только «лавсан»; одна больная имела сахарный инсулинонезависимый диабет в стадии компенсации), лигатуры амбулаторно были успешно удалены.

Мы не использовали в этих наблюдениях гипсовой фиксации, не использовали и металлических конструкций, за исключением внутрикостной фиксации II пальца при сопутствующей молоткообразной его деформации. Больные начинали ходить на следующий день после операции (в случаях с обезболиванием методом СМА) или в день операции. Адекватное обезболивание – обязательное условие. Антибиотики применили в 5 наблюдениях.

После выписки из стационара (как правило, 3-7 койко/день) больные наблюдались в ЦАХ. 12 человек получали детралекс. Послеоперационный отек стопы исчезал в основном в период 3-4 недели. Получены удовлетворительные, хорошие и отличные (более 90% наблюдений), полностью удовлетворяющие пациенток, результаты оперативной коррекции переднего отдела стопы с «Hallux Valgus», в том числе с моделированием поперечного свода.

По-прежнему, важнейшей проблемой в ранний послеоперационный период остается отек стопы, при этом в меньшей степени зависящий от вида обезболивания. Тем не менее, всячески стремимся максимально снизить травматический фактор вмешательства для минимизации выраженности отека и его скорейшего исчезновения. Практически мы отказались от внутрикостной анестезии под жгутом, от инфильтрационно-проводниковой анестезии. Отдаем предпочтение СМА или эпидуральной анестезии. В ряде случаев в межпальцевые промежутки вводили клексан или другие препараты гепарина, что снижало степень послеоперационного отека и его продолжительность. Из апробируемых нами способов снижения отека обратили внимание на локальную циркулярно-сегментарную гипотермию (использовали в 10 наблюдениях) и «возможности» радиоволнового воздействия, учитывая его меньший травматический фактор на рану (по сравнению с механическим и лазерным скальпелем). С «Сургитроном», с использованием радиоволны, нами оперированы 12 пациенток. 

С целью снижения травматического фактора самого вмешательства и достижения оптимальных результатов коррекции с учетом возможной стандартизации метода нами разработан новый собственный способ операции при «Hallux Valgus». Суть способа заключена в резекции головки I плюсневой кости, сужении I плюсне-плюсневого промежутка, устранении вальгусной деформации и формировании поперечного свода, осуществляемые из медиального и дорзального доступов. Послеоперационная реабилитация предусматривает использование межпальцевого корректора, соответствующего супинатора и ночного бандажа для приведения I пальца стопы.

Выводы.

*** Вернуться наверх

Доктор медицинских наук,

Почетный профессор Европейского Университета,

Академик РАЕН,

Кутин А.А.