|
ВАРИКОЗНАЯ
БОЛЕЗНЬ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Варикозная болезнь – заболевание вен, как правило, поражающее вены
нижних конечностей. Варикозная болезнь характеризуется расширением
различных вен на одной ноге или на обеих, патологический процесс
захватывает и поверхностные (подкожные) и глубокие вены, стенки вен
истончаются, клапаны их раздвигаются и теряют функцию удержания крови. И
кровь вместо активного движения к сердцу, застаивается в расширенных
венах и даже, особенно при напряжении, кашле, натуживании, стремится в
сторону стопы. Варикозное расширение вен – длительное, само по себе не
проходящее состояние, чаще в поверхностной системе сосудов, нарастает во
времени. Оно приводит к отекам, пигментации кожи и язвам. Варикозное
расширение вен представляет наиболее яркое клиническое (видимое часто на
глаз) проявление варикозной болезни. Варикозная болезнь с явным,
выраженным варикозным расширением сосудов – это, как правило, уже
запущенное состояние. Мы, в нашей клинике, обладаем всеми методами
диагностики варикозной болезни, стадий развития варикозного расширения
вен, что позволяет нам индивидуально определить метод и выбрать способ
лечения. Хирургический метод лечения варикозного расширения, с нашей
точки зрения, является приоритетным. Мы разрабатываем новые оперативные
приемы, модифицируем известные способы и этапы оперативных вмешательств
- при варикозе; публикуем в медицинской печати результаты лечения
варикозного расширения сосудов ног, выступаем с научными докладами на
конференциях и съездах Москвы и России.
***
Вернуться наверх
ВЕНОЗНЫЕ
(СОСУДИСТЫЕ) ЗВЕЗДОЧКИ, РЕТИКУЛЯРНЫЙ ВАРИКОЗ, ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ, ВАРИКОЗНОЕ
РАСШИРЕНИЕ КОЖНЫХ ВЕН, ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ
ВАРИКОЗ.
Крайне часто встречается у женщин. Эти
локальные, иногда сливные и
распространенные участки
патологических кожных (внутрикожных)
вен мы можем видеть во многих областях
тела – лицо, спина, ноги. Причина их
различна, они имеют (носят) не только
косметический дефект, но нередко
отражают как начало варикозной болезни,
так и позднее проявление её.
Хирургия сейчас имеет технические
средства и методы борьбы с ними. Мы с
успехом используем их в своей
практической работе.
***
Вернуться наверх
АНАТОМИЯ НОРМАЛЬНЫХ И ВАРИКОЗНЫХ ВЕН НА НОГЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
«ВАРИКОЗА»
Операции по поводу варикозного расширения
поверхностных вен на ногах относятся к не простым вмешательствам, как
многие (и пациенты, и врачи, и даже часть хирургов) думают и говорят об
этом. Личный опыт показывает, что они часто становятся весьма
ответственными и сложными. Известны случаи тяжелых осложнений, особенно
тогда, когда операторы не учитывают индивидуальное анатомическое
строение вен, изменения их в процессе болезни и другие факторы состояния
больного человека (в том числе свои хирургические и технические
возможности). Учитывая распространенность заболевания, - «варикозная
болезнь нижних конечностей», - когда более 20% населения в мире страдает
от «варикоза», а хирургическое лечение его остается наиболее
эффективным, становится понятным сколь важны все, условно говоря,
составляющие в «хирургии вен». Знание анатомии вен и их функции – основа
болезни и «предмет» для хирургического воздействия. Поэтому и хирургу, и
флебологу они необходимы настолько, насколько необходимы нам подробные
знания о сущности многих явлений в жизни человека и самой природы, без
которых управление процессами жизнеобеспечения были бы невозможны.
Базовые научные познания необходимы всем. И хирург, предлагая, объясняя
суть необходимой больному операции, всегда в той или иной степени
касается «анатомии вен». Тем более, что больной обязан знать подробно и
о характере своего заболевания, и естественно об операции. И пациент
должен понять свою «анатомию вен» и почему «плохие, варикозные, ставшие
патологическими» вены нужно лечить именно путем операции. Не будем
останавливаться на понятиях «нормальной анатомии» (раздел
фундаментальной медицинской науки, она базируется на чисто
анатомических, макро и микро морфологических и других исследованиях) и
«клинической анатомии» (которая основывается преимущественно на данных
клинических исследований, фактах, получаемых от живого человека). Уже
то, что мы написали здесь, кажется излишне научным изложением. Попробуем
максимально упростить описание анатомии наших вен на ногах. Мы, как
правило, видим наружные (поверхностные, подкожные) вены у себя на тыле
стопы (как и на кисте) потому, что здесь слабо выраженный подкожный
жировой слой, и они расположены сразу под кожей. Выше, на голени и на
бедре, подкожные вены залегают в жировой клетчатке и нередко под листком
тонкой фасции. От стопы к «паху» формируется два основных венозных
ствола – большая подкожная вена (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ). БПВ
проходит от внутренней лодыжки голени, по внутренней поверхности ноги и
вливается в глубокую венозную систему (в бедренную вену) в паховой
области (под паховой, пупартовой связкой). МПВ проходит от задней
поверхности наружной лодыжки голени и далее впадает в глубокую венозную
систему (в подколенную вену). Подкожные вены на голени имеют много
сосудистых связей между собой, а также на всем их протяжении имеются
сосудистые веточки, относительно мелкие вены, связывающие поверхностную
систему с глубокими венами (расположенными между мышцами и другими
тканями в глубине, вдали от подкожной клетчатки) нижних конечностей. Как
поверхностные, так и глубокие венозные сосуды ног для удержания
венозного давления сверху вниз, величина которого усиливается при
физическом напряжении, родах, опухолях в малом тазу, длительном стоянии
на ногах, кашле, запоре и других причинах, имеют клапаны, число которых
увеличивается от паха к стопе. Вся эта единая, разветвленная и
стволовая, связанная между собой венозная сеть ноги призвана равномерно
и постоянно, преодолевая гравитацию и «вертикальное» венозное давление
направлять кровь к сердцу. Клапанный аппарат, работает только «вверх» и
«поперечно» – кровь из поверхностных вен по главным подкожным сосудам
оттекает вверх, в глубокие вены, и также по связывающим сосудам,
поперечно и вертикально. Движение крови к сердцу обеспечивается и самим
строением вен, и присасывающей функцией сердца, и, так называемым
«периферическим насосом, мышечно-апоневротической помпой» в виде
целенаправленных мышечных сокращений голени. Такое
анатомо-функциональное строение и работа вен нижних конечностей присуще
человеку, и соответственно изменения в структуре и факторов движения
крови могут привести к варикозному расширению вен на разных уровнях. Мы
не видим «варикоза» у животных, и у слонов, и у жирафов в том числе.
Расширение вен на ногах появилось у человека, когда он принял
«вертикальный статус», «варикоз» нижних конечностей – плата природе за «гомосапиенс».
В следующих статьях последовательно мы опишем и другие аспекты
«варикозного расширения» нижних конечностей. К нам можно обратиться по
другим вопросам заболевания, варикозной болезни нижних конечностей, и
его хирургического лечения.
***
Вернуться наверх
ВАРИКОЗ,
И КАК С НИМ БОРОТЬСЯ
В слякотный осенний вечер мы с шофером
отыскали затерявшийся дом в лабиринте
старых московских дворов. Я студент
выпускного курса и работаю дежурным в
поликлинике. “Неотложка” в те времена
запаздывала, бывало, часа на полтора, и
даже дольше.
В комнатке с древней мебелью
осматриваю интеллигентную женщину,
актрису. У нее разыгрались камни в
желчном пузыре, неизбежно надо в
больницу. “ У меня еще нога болит, доктор”,
— и она откинула одеяло. Опухшая черная
голень. “Прямо гангрена! — стукнуло в
голове. Однако блестящие ногти
двигаются. Отчего кожа-то странно-бурая?“
— А, что это с ней? — спросил я, наконец.
— Да это, доктор, вены мои расширенные.
Лечили уколами — склерозирующими
веществами. Вены прошли, но за полгода
нога потемнела, отекла, и вены снова
вылезли. Сделали операцию — сейчас вен
не видно, а шрамы есть...
Десять лет спустя пришлось мне
оперировать африканца из племени банту.
Варикозное расширение поверхностных
вен на ноге у него давнее, появилась язва
над лодыжкой голени. Причиной тому стали
короткие вены. Они соединяют
поверхностные (подкожные) вены с
глубокими межмышечными сосудами.
Мы называем их перфорантными, так как
они создают отверстия, перфорируют
фасциальную оболочку вокруг мышц.
Клапаны в них направляют кровь в
глубокие вены, препятствуя обратному
течению. Когда эти венки при варикозной
болезни также расширяются и
клапаны перестают смыкаться, кровь
возвращается. Такой “качательный
механизм” задерживает отток крови, она
застаивается. Постепенно подкожная
клетчатка отекает, кожа теряет свою
эластичность и темнеет. И здесь
образование язвы — дело времени.
Поэтому кроме удаления варикозных вен (они
утратили свою функцию, организму стали
не нужны, вредны) необходимо еще через
отдельный разрез перевязать, иногда
даже часть отрезать, те короткие вены —
“язвоносители”, чтобы вылечить
больного и от варикоза, и от язвы. И я
произвел такую операцию.
Вскоре после моей “правильной”
операции обнаружилось, что участок кожи
с язвой отделился от ноги, как
безжизненный слепок. Подобное
отторжение возможно: кровоснабжение “язвы”
полностью прекратилось (ведь она “сидела”
как раз на тех “плохих” перфорантных
венах и вяло жила). Организм освободил
свое тело от омертвевшей ткани. Тогда я
просто не предполагал такого исхода
операции.
Вопросительно смотрел на меня больной.
Возникшая рана на ноге медленно
покрывалась каплями свежей алой крови.
Молча стоял я перед “кратером вулкана”
— такой казалась мне эта сотворенная
мною рана.
Прошло несколько тревожных дней. И
помолодевшая природа не только ожила, но
уже стремилась отблагодарить радостью
быстрого заживления. Я всячески помогал
ей. Здоровым вышел абориген в саванну. И
лишь розоватый шрам на ноге напоминал
ему о белом докторе.
...А мне вспомнились другие шрамы.
...Мальчик, 13лет, поступил 14.02.79г. через
один час после получения травмы (госпиталь
Инъямбане, Мозамбик). Упал с дерева, с
высоты около десяти метров, и наткнулся
на рядом растущее дерево, которое
прокололо ребенка насквозь. Отец
ребенка срубил дерево и доставил
больного в госпиталь.
...Грудная клетка пронизана стволом
дерева с обрубленными концами диаметром
5 см на входе и 3 см на выходе. Инородное
тело прошло через грудную клетку в
поперечном направлении с входом в
области IX — XI ребер справа по средней
подмышечной линии и выходом в области II
— III ребер слева...
...После противошоковых мероприятий
мною выполнена операция... Ребенок был
спасен. Он начал ходить на девятые сутки.
(“Торакоабдоминальное ранение с
повреждением печени, легких и
средостения у ребёнка” Журнал “Хирургия”,
1983, 10, 147.)
“Меня же оперировал профессор” ...
— Вот сюда, доктор, над лодыжкой
укололи и завели склерозант — тромбовар.
Потом вверху на голени прошили вену, —
сделали операцию. Видите: белые точки —
это рубчики от ниток, которыми
сдавливали вену, завязывая их на
маленьких марлевых шариках. А теперь
появилась вена в стороне от операции.
Как же мне теперь быть?
— После ультразвукового обследования
эту большую подкожную вену с варикозом,
видимо, придется путем операции удалить
полностью.
— Но меня же оперировал сам профессор
З.! И опять, опять оперировать?
— Вам сделали косметическую операцию.
При варикозе сохраняются причины
болезни, и варикозные расширения
поверхностных вен могут появляться
снова, в разных местах конечности.
— Что же, и после повторной операции
вены могут расширяться?
— Не исключено.
— И всю жизнь наблюдаться у врача?
— Именно так...
Другой случай. Пациент недоволен: “Меня
лечили в кооперативе уколами. Здесь, под
коленкой, были варикозные узлы. Они
исчезли. Но прошел год, и смотрите: вена
явилась вновь и разошлась по всей ноге.
Что вы посоветуете? “
— Вам нужно сделать операцию.
— А уколами можно?
— Они вам не помогут.
— Но там же делали.
— Наверно, это было вашим желанием.
— Но я не могу по религиозным
соображениям — операция, кровь, наркоз.
Что же делать?
— Носите эластический бинт.
— Я все-таки пойду на иглу!
— ? . .
“Всегда ли прав больной в своем
упрямстве? Такого убедишь, — сделаешь
операцию. А если какое-то осложнение —
врач виноват“, — подумал я, когда
хлопнула дверь кабинета.
Скальпель против иглы?
Желание пациента избавиться от
болезни без операции понятно. Тем более,
если речь идет о варикозном расширении
поверхностных вен. Одни не хотят иметь
рубцы, другие боятся самого
вмешательства (нож — это страшно),
некоторые отказываются от
госпитализации и т.д. Вера в лекарства, в
“ласковую” панацею вполне естественна
для человека. Поэтому кто-то стремится
подставить ногу к телевизионному экрану
(помните: закройте глаза... вены исчезают...
рубцы рассасываются...), кто-то идет “на
иглу “. Нельзя противопоставить между
собой операцию и склеротерапию, ибо это
совершенно разные методы лечения, да и
цели у них несколько другие.
Косметический (часто временный) эффект
достигается склеротерапией — через
иглу или специальный катетер. В вену мы
впрыскиваем раствор (склерозант),
фактически вызываем в ней воспаление (асептические
реакции в сосудистой стенке); вена
постепенно “закрывается” и “исчезает”,
становится незаметной.
Правда, часто по ходу вены на коже
остается пигментированный — окрашенный
— след, нередко в вене образуются “болезненные
тромбы” даже при самом тщательном
выполнении манипуляции.
Но это только при ограниченных и
небольших варикозных расширениях,
отдельных варикозных узлах, на
начальных стадиях болезни. Желательно
этот метод применять в случаях
расширения не основных подкожных
венозных сосудов.
Когда же вены разбежались и в длину, и в
ширину, рассыпаны ветвями на ноге, нужно
думать об операции. И, конечно, это
относится к больным с венозными язвами.
Через разрезы мы, хирурги, извлекаем “
ненужные”, варикозные вены. Когда, к
сожалению, это приходится делать после
склеротерапии, операции становятся
трудными и с большим числом разрезов, а
значит и рубцов, которых так стесняются
молодые женщины.
Тридцатилетний опыт не дает мне права
направить скальпель против шприца с
иглой при выборе метода лечения данной
болезни. Вот сочетаться они могут,
разумно и целесообразно. Непросто
выбрать метод лечения. И все-таки я
поставил бы на первое место радикализм
лечения (при операции это достигается в
большей степени), а “косметизм”
— на второе. Это второе может стать и
первым. Если учтены все индивидуальные
особенности болезни (и возможно
применение, например, современного
способа компрессионного
флебосклерозирования фибро-вейном),
скальпель уступит место щадящей игле. Вы,
уважаемый читатель, вправе выбрать “свой
метод” лечения, а обязанность врача
подробно вам объяснить, почему именно
ваши ноги лечить надо тем или иным
способом. Вам необходимо осознать как
положительные, так и отрицательные
стороны персонального метода. И уже
согласованно, вместе с хирургом,
приступить к лечению.
***
Вернуться наверх
ФРАНЦУЗСКИЙ
“СЛЕД”
Прежде чем
решить вопрос о характере лечения
варикозной болезни, я всегда провожу
предварительное тщательное
обследование: осматриваю величину
варикозных узлов, расширения в
различных положениях конечности,
проходимость венозных сосудов, функцию
клапанов.
В дверь
постучали. Вошла врач-терапевт Нина
Николаевна (ее муж лечится у нас в
стационаре по поводу осложнения
варикозной болезни).
- Как раз
вовремя. Я обследую пациентку с
варикозной болезнью. Посмотрите, на ноге
вен не видно: жгут сдавливает
поверхностную вену на бедре (большую
подкожную вену) и препятствует
кровотоку. Снимаем жгут. Обратите
внимание, как кровь заполняет сверху
вниз вену. В норме поток венозной крови
направлен к центру.
- Александр
Алексеевич, - коллега дотрагивается до
раздутой вены, уже четко определяемой на
глаз от паха до колена, - не понимаю, с чем
связан этот вертикальный “сброс” крови
в расширенную большую подкожную вену.
- Это один из
главных поверхностных коллекторов ноги,
собирающих кровь от кожи и подкожной
клетчатки. В его устье имеется клапан.
Если он не удерживает давление
кровяного столба, как у данной пациентки,
т.е. становится несостоятельным,
наступает сброс крови от сердца к
периферии. Подобную развивающуюся
варикозную болезнь мы называем
нисходящей формой “поверхностного”
варикоза. У нашей пациентки она в
начальной стадии.
- В данном
случае, вероятно, применяют “стволовую
склеротерапию”. Я слышала, в Париже так
лечат.
- Не только там.
Мы ее тоже давно применяем.
Немного
истории: косметическая склеротерапия
второй половины XIX века
Парижские
ученые давно стремились вылечить
варикозную болезнь, не прибегая к
скальпелю. Но как? Ведь венозные мешки с
кровью опустошаются только после
разреза, - это было известно еще в
античные времена. А если вызвать “химический
ожог” внутренней стенки (эндотелия)
вены, варикозного узла?
Наверное,
тромб, который неизбежно образуется
внутри, будет прочно связан с “обожженным”
эндотелием? Постепенно вена
тромбируется полностью, тромб
превратится в безопасную
соединительную ткань, и наступит
склерозирование вены. А может быть,
эндотелий слипнется и срастется, а вена
запустеет (склерозируется)?
Для этого надо
взять любой безвредный раствор высокой
концентрации (например, глюкозу,
салициловый натрий, поваренную соль,
хинин и др.) - и через иглу ввести его в
венозный узел.
Примерно так
думали многие хирурги второй половины XIX
и начала XX века. Подобные мысли толкали
французского врача Шассиньяка на
клинический эксперимент, и в 1853 г.
началась эра склеротерапии в лечении
варикозной болезни. Ее простота и
надежность казались безупречными, а
косметический эффект превзошел все
ожидания. Парижанки носили хирурга на
руках. На первом этапе следов лечения не
было...
- Доктор, -
присоединяется к разговору пациентка, -
я была в кооперативе, и мне предложили
лечение уколами “тромбовара”. Я
побоялась. Наверное, была не права?
- Тромбовар
сейчас - один из самых распространенных
склерозантов (постепенно его вытесняет
фибро-вейн), и фирмы широко его
используют. При этом патогенез (развитие)
болезни чаще всего не учитывается. Это
касается, в первую очередь, тех докторов,
которые лечат болезнь уколами на кухнях.
Но
склеротерапия крупных стволов через 1,5-2
года дает надежный эффект лишь в 20%
случаев, если варикоз достигает одного
сантиметра и более в диаметре. Начальный
косметический эффект оказывается
временным. Следы склеротерапии
приходится потом дополнительно “стирать”-повторять
инъекции или оперировать. Нередко на
коже от уколов остаются болезненные
инфильтраты и участки гиперпигментации
кожи. Известны случаи некроза (омертвения)
кожи.
- Александр
Алексеевич, вы ведете к тому, что
целесообразнее вводить склерозант,
допустим, через катетер, а не через иглу?
- Вы
проницательны, уважаемый доктор. Но
давайте мы все-таки отпустим пациентку:
здесь мы видим наиболее благоприятную
стадию болезни, и можно сохранить вену. Я
не рекомендую вам склеротерапию ни в
одном из ее вариантов, даже если вам
будут предлагать ее бесплатно.
Лучше всего
применить метод амбулаторного лечения
гемодинамической венозной
недостаточности, или, по-французски,
метод ШИВА (CHIVA). Из маленького разреза в
паху я делаю так называемую высокую
перевязку той самой большой подкожной
вены (можно уменьшить ее в диаметре).
Прекращение обратного кровотока
восстанавливает клапанный аппарат вены,
она “исчезает”, но сохраняется как
функциональная единица, как будущий
возможный трансплантат, если
потребуется, например, операция по
аортокоронарному шунтированию для
лечения инфаркта сердца. То, что эта вена
становится резервом для возможной
трансплантации, французские ученые (и не
только они) ставят на первое место в
показаниях к лечению по методу ШИВА.
Иметь запасную вену это очень удобно, а
главное благотворно для больного.
- Вы можете это
лечение провести здесь, в больнице?
- Да, конечно.
После дополнительного ультразвукового
исследования мы сделаем вам операцию. Ее
можно сделать и в Центре амбулаторной
хирургии. В тот же день вас отпустим
домой.
Середина XX
века. Радикальный стриппинг
Краткая
справка: парижское хирургическое
общество в шестидесятых годах усилило
интерес к проблеме амбулаторного
лечения этой болезни, всячески поощряя
исследователей данного направления.
Изучалось два принципиальных метода -
стволовая склеротерапия и стриппинг.
Цель была одна: лечить радикально (без
рецидивов, без продолжения болезни) и
косметически, желательно в амбулаторных
условиях.
Из небольшого
разреза я обнажаю вену в области
медиальной лодыжки голени. В вену
вводится катетер (его можно ввести и без
разреза), который продвигается до устья
вены в паху. Устье вены целесообразно “открытым”
образом перевязать и пересечь. Через
постепенно извлекаемый катетер я
впрыскиваю раствор склерозанта в вену -
это и есть стволовая, или трункулярная,
склеротерапия. Метод существует
тридцать лет. Но он тоже не панацея.
Фактической
альтернативой ему остается стриппинг -
удаление (вырывание) погибшей в
функциональном смысле варикозной вены.
Мюллер в Париже начал удалять вену из
разрезов-проколов в поликлинике:
крючком (венэкстрактором) собственной
конструкции вынимал вену “как рыбку”,
вытягивал ее через проколы и отсекал.
Сейчас это самая распространенная
операция в Париже, но на бедре вену
стараются “вырывать” на специальном
зонде (все-таки надежнее). Так сочетается
радикализм и косметика.
Настоящее
- Что же вы
будете делать моему мужу? - спросила Нина
Николаевна.
- У него другая,
восходящая, форма болезни с
распространенным варикозом на голени,
тромбофлебитом на бедре. Имеется плохая
функция перфорантных (прободающих) вен,
соединяющих варикозные вены с глубокими
венами голени. Операция будет
комбинированной, в стационаре:
иссечение тромбированной вены,
флебэктомия в виде вариантов стриппинга
и перевязка перфорантных вен.
Обезболивание - наркоз.
- Спасибо доктор за
подробное объяснение. Полагаю,
французские “следы” в Москве не
затерялись, и варикоз надо лечить у вас,
здесь, а в Париже - любоваться
окрестностями с Эйфелевой башни.
***
Вернуться наверх
КОГДА
СМЕРТЬ РОЖДАЕТСЯ В ВЕНАХ
Можно спорить, является ли человек
творцом природы, ее гостем, или он вечен
в своих духовных трансформациях. Но это
не мешает стремлению продлить
физическое пребывание его на земле, что
всячески и стараемся сделать мы, хирурги.
— Александр Алексеевич, дочери
исполнилось двадцать три года, когда на
третий день после операции — всего-то
аппендикс и вырезали, — встала с кровати
и упала замертво. Врачи объяснили:
тромбоэмболия легочной артерии. И ничем
не болела, — грустно рассказывала мне
коллега, уважаемый терапевт заводской
больницы, седая и усталая женщина. —
Прямо какой-то рок, — продолжала она, —
не верится. Головой понимаю, а сердцем —
нет. У мамы моей был рак молочной железы,
просмотренный в районе, с метастазами, а
умерла также от тромбоэмболии. Спасибо
вам, коллега, операция у мужа, я понимаю,
была своевременной?
— Да. Тромб из большой подкожной вены (красиво
так называется — вена сафена магна) уже
проник в глубокую вену бедра. Открытый
путь к сердцу. В области паха он
флотировал, то есть двигался, и мог легко
оторваться. Надо было раньше заниматься
его расширенными и варикозными венами
на ногах.
— Варикозная болезнь у него давно, но
ведь нам некогда заняться собой, а тут
как на грех такое осложнение —
воспаление варикозной вены, — она
закурила “Беломор” и закашлялась.
— Вот поэтому ночью нам пришлось
срочно сделать операцию: выделить ту
самую вену сафену, перевязать ее у места
впадения в глубокую вену бедра и
пересечь ее дополнительно, закрыть
дорогу для тромбов. — Табачный дым
плавал в воздухе.—А, кстати, никотин
тоже является фактором, провоцирующим
тромбообразование: нарушается
микроциркуляция крови, суживаются
артериолы, замедляется движение клеток
крови, — сказал я.
Как предупредить такое зло? Что думает
об этом наука? И конкретно, что делать
дальше с мужем: оперировать его варикоз
дальше или лечить консервативно?
Кровь не водица, а сосуды не водопровод
Во всех подобных ситуациях
прослеживается синдром “тромбоэмболической
опасности” или “тромбоэмболической
болезни”. Как правило, эти понятия
применяются при повторных
тромбоэмболиях у больных с
заболеваниями венозных сосудов, у людей
с повышенной вязкостью крови и другими
состояниями. Пока мы не знаем точно,
существует ли генетическая зависимость
и склонность организма к
внутрисосудистому тромбозу, к
тромботической готовности. Однако ясно:
многие заболевания и состояния нашего
тела усиливают коагуляционную
направленность в крови. Это отмечено при
интоксикации (отравление). Рак и
бактериальная инфекция, внутренние
токсикозы, шок, тяжелые и длительные
операции, ожирение и старческий возраст
способствуют тромбозам. Растет вязкость
крови, клетки ее (тромбоциты, лейкоциты,
эритроциты) стремятся к склеиванию,
высока готовность к образованию,
особенно в мелких венах,
внутрисосудистых тромбов. Наступает
момент, когда специальный белок —
фибриноген — выпадает из плазмы в виде
нитей фибрина, формируя как бы ядро
будущего тромба.
— Получается, что все люди могут “заработать”
тромбоэмболию: где-то образуется
кровяной сгусток, тромб, и, оторвавшись
от своего “места рождения”, он
становится эмболом — свободной
частицей, как пузырек воздуха или
кусочек ткани, способной двигаться с
потоком крови в сосудах. Он движется в
сторону сердца и, пройдя через его
правую половину, закупоривает легочную
артерию.
— Которая, в отличие от неподатливой
водопроводной трубы, рефлекторно
сжимается, пытаясь как бы не пустить
тромб-эмбол — они могут быть
множественными — дальше: наступает
острая кислородная недостаточность,
своего рода удушение, путь к смерти.
— Но ведь это при крупных тромбах-эмболах,
и они должны где-то образоваться. Не у
всех есть такие места и условия.
— Естественно, поэтому “тромбоэмболическая
болезнь” относительно редкое явление.
Для профилактики тромбоэмболии
легочной артерии в нижнюю полую вену
вводят тромбоуловители, такие
специальные “зонтики”, и проводят
антикоагулянтную и — против слипания
клеток — дезагрегационную терапию. Но,
коллега, если смотреть на проблему
философски, то особенности нормальной и
патологической физиологии старения
организма действительно ведут нас к
тромбозу. Развивается внутрисосудистая
распространенная, как мы говорим,
диссеминированная коагуляция —
образование мелких тромбов.
— Помню, есть какое-то научное
название этому процессу.
ДВС-синдром — диссеминированная (рассеянная)
внутрисосудистая коагуляция — сложный
и многогранный процесс. Часто — это
реакция организма. ДВС имеет много форм
и может сопровождать кровотечения, шок,
сепсис, перитонит и многие другие
болезни. ДВС страшно коварен: переводит
фибриноген в нити фибрина в системе “периферическое
сердце” (артериолы, капиллярная сеть,
шунтирующие сосуды, венулы). Фибриноген
уходит,
секвестрирует из крупных сосудов. А это,
к примеру, может означать: кровотечения
при ДВС-синдромах длительные (фибриногена
нет или его мало, сгустки не образуются)
и нуждаются в “двойном” лечении. Одни
лекарства и средства — чтобы остановить
кровотечение,
как бы усилить свертывание крови в “кровоточащей
зоне” (в частности, в сосудах матки при
послеродовых кровотечениях), другие
лекарства и средства, например гепарин,
— предотвратить коагуляцию и тромбоз на
“периферии”.
Кровная месть варикоза
— Где и почему образуются тромбы? —
спросила терапевт. — Я, право, забыла всю
хирургию.
— Тромбы, уважаемый доктор, образуются
в “любимых местах”: во-первых, в так
называемых венозных синусах, “лужицах”
икроножных мышц. На фоне провоцирующих
факторов (постельный режим, адинамия,
раковая болезнь и т.д.) тромбы из синусов
растут дальше в вены голени. Во-вторых, “тромбоопасной
зоной” являются вены таза и прямой
кишки (например, у “гинекологических
больных”, рожениц, у больных с геморроем).
И, в-третьих, в варикозных, расширенных
венах ног. Длительно не леченный варикоз
как бы мстит своему носителю за
беспечность: задерживает кровь, ведет к
отеку ноги и воспалению стенок вены с
тромбозом.
— Александр Алексеевич, но у мужа не
тромбоз, а тромбофлебит. Варикозная вена
на голени воспалилась, покраснела, стала
плотной и болезненной. Повысилась
температура. Не успели оглянуться, как
краснота перешла на бедро.
— Я ждал этого вопроса. В чем отличие
тромбофлебита от флеботромбоза?
Флеботромбоз крайне опасен, ибо он течет,
существует, скрыто, безболезненно. Тромб
легко отрывается от венозной стенки.
Флеботромбоз крупных сосудов (глубокие
вены голени, глубокая вена бедра,
подвздошная вена) быстро ведет к
безболезненному отеку голени или всей
конечности. При тромбофлебитах же тромб
прочно “спаен” со стенкой вены. Но все
же отрыв свободной части растущего
тромба (“хвоста”) при тромбофлебитах
крупных вен и варикозной болезни вполне
возможен. Поэтому все больные с
тромбофлебитом глубоких вен,
распространенным и восходящим
тромбофлебитом поверхностных вен
нижних конечностей, требуют срочной
госпитализации и даже операций. В
большей степени это относится к
флеботромбозам.
— Я поняла, что мы запоздали с
госпитализацией. И когда же будем делать
операцию мужу? Слышала, можно обойтись
стволовой склеротерапией...
— У вас довольно сложная ситуация.
Какая операция планируется, сейчас я вам
не могу сказать, но одно скажу точно: без
иссечения тромбированной вены и
стриппинга (выдергивания части вены) не
обойтись. Стволовая склеротерапия
скорее всего будет малоэффективной.
— Спасибо, доктор, до следующей
встречи...
***
Вернуться
наверх
НОГИ—”ЛИЦО”
ЖЕНЩИНЫ
Голубую вену на внутренней
поверхности бедра Галя заметила
накануне своего тридцатилетия. Надавила
на нее пальцем, — не болит. По утрам,
проснувшись, этой вены Галя не замечала,
— за ночь она куда-то пропадала. Но к
середине дня вена появлялась снова.
Особого значения этой голубой венке
молодая женщина и не придавала: юбки она
носила до колен, а муж на такие мелочи
внимания не обращал. Забеспокоилась
Галя через год, когда такая же синюшная
вена, да еще шире, появилась на голени.
Теперь она стала заметна всем, и
подружки спрашивали: “Что у тебя с ногой?”
К тому же по вечерам Галя чувствовала,
что голень как будто распирает изнутри,
иногда это превращалось в настоящую
боль, а по ночам ногу нередко сводило
судорогой. Галя забеспокоилась и пришла
ко мне, в Центр амбулаторной
хирургии.
Внимательно осмотрев пациентку и
побеседовав с ней, я решил, что операции,
к сожалению, не избежать: варикозная
болезнь достаточно запущенна. Не будь
вена столь расширена, я бы ограничился
инъекциями специальных растворов (мы
называем их склерозантами), но Галя
обратилась слишком поздно. Будь
расширение вены поменьше, склерозанты
сузили бы ее и “загнали” под кожу: вена
стала бы невидимой. Но перед такой веной
склерозанты уже бессильны, а то и вредны:
они могут вызвать образование тромбов,
болезнь при этом будет прогрессировать.
Как ни жаль мне эту молодую женщину, но
пришлось, разъединив пораженную вену с
глубокой веной бедра, удалить ее. Для
этого пришлось сделать несколько
разрезов на бедре и голени. Несмотря на
мои старания, небольшие
послеоперационные рубцы на ноге
пациентки все-таки остались. С последним
швом, я, как всегда в таких случаях,
испытывал двойственное чувство. Да,
пораженную вену я удалил, тем самым,
исключив и развитие тромбофлебита, и
образование тромбов и даже трофической
язвы на голени. Но оставшиеся после
операции рубцы ногу молодой женщины
никак не украшают. Даже густой летний
загар их, к сожалению, не скроет.
Тридцать лет занимаюсь я хирургией, в
том числе и лечением варикозной болезни,
и не устаю поражаться тому, насколько
беспечно относятся к своему здоровью
наши российские женщины. Приди ко мне
Галя год назад, когда она впервые
заметила синюшную вену, операция, скорее
всего, и не понадобилась бы: достаточно
было двух-трех уколов специальных
растворов, либо,
в крайнем случае, одного небольшого
разреза в области паха, в принципе
совершенно незаметного. Да и сама
операция была бы намного проще и
выполнялась бы под местным
обезболиванием.
Но, к сожалению, за все годы своей
практики я ни разу не встретил женщины,
которая отреагировала бы на “первый
звонок”— появление расширенной вены.
Нет, каждая надеется, что эта
расширенная вена каким-то чудесным
образом исчезнет, и все образуется. Но
чудес в природе не бывает, во всяком
случае, не бывает их у нас в хирургии.
Однажды появившаяся расширенная и
синюшная вена уже не исчезнет, — не
будем строить иллюзий. Скорее всего, все
будет наоборот: голубые вены появятся на
других участках ноги, добавятся отеки,
боли, нередко судороги, а возможно, и
более тяжелые осложнения: острый
тромбофлебит, потемнение кожи на голени,
вплоть до образования трофической язвы.
Если же такая нога травмируется (а кто из
нас застрахован от ушиба или царапины?),
то кровотечение из нее будет очень
серьезным. Лечение будет намного
сложнее, а самое главное,
на ноге останутся следы операции. Иногда
ко мне обращаются женщины, которым я
вообще не могу гарантировать
эффективного лечения, — настолько
запустили они болезнь. Увы, но так.
Каждая пятая в России?
Действительно ли варикозная болезнь
столь распространена и столь опасна?
Ведь не у каждой же пятой женщины мы с
огорчением видим на ногах синюшные вены?
Конечно, нет. Но появлению внешних
признаков болезни предшествует, как
правило, довольно долгий период
скрытого ее развития. На протяжении
этого времени женщина ощущает боли или
тяжесть в ноге, особенно после
длительной ходьбы, да еще с сумками и
авоськами, на которые обрекает ее
невеселый быт. У женщин же, вынужденных в
силу своей профессии длительно стоять
на ногах, ко всему этому добавляются еще
и отеки голени. Синюшных вен нет, а
болезнь уже есть. Все эти симптомы наши
женщины списывают, как правило, на
усталость, и к врачам не спешат, напрочь
забывая, что ноги —это лицо женщины, и
когда на этом “лице” появятся шрамы,
вряд ли стоит думать о
привлекательности.
Некоторые женщины — примерно треть из
страдающих варикозным расширением —
предрасположены к этому заболеванию
генетически: “синюшные” вены были на
ногах у их матерей, бабушек, прабабушек.
У большинства же заболевание
развивается в связи с различными
перенесенными инфекциями,
беременностью (в силу сложных
гормональных сдвигов) и самими родами.
Немаловажным фактором являются
физические нагрузки — профессиональные
и бытовые, в этом наши женщины наверняка
первые в мире. Думаю, что если бы
англичанкам или француженкам пришлось
носить домой картошку и капусту, то их
хирурги чаще бы сталкивались с
варикозной болезнью, хотя в этих странах
она тоже распространена. А
непреодолимая тяга прекрасного пола к
узкой обуви и высокому каблуку не только
деформирует стопу, но и серьезно
нарушает отток крови от голени. Надо
сказать, что природа снабдила голень
своеобразным насосом, откачивающим
венозную кровь вверх (мы, хирурги,
называем это устройство “мышечно-апоневротической
помпой”). Но возможности этого насоса не
беспредельны, и ежедневных нагрузок он
не выдерживает.
Стационар или поликлиника?
Как мы любим поговорить об отставании
российской медицины от западной. Хлебом
не корми, а дай поругать отечественных
врачей. А между тем, в области лечения
варикозной болезни наша хирургия ничуть
не отстает от зарубежной, западной, а во
многом даже опережает ее. Вот только
лечением многих заболеваний вен у нас
занимались преимущественно в
стационарах. В последние же годы мы
решительно перенесли лечение
варикозной болезни,
особенно на ранних ее стадиях, в
поликлиники. Для этого созданы
специальные Центры амбулаторной
хирургии, в которых пациент находится
всего несколько часов, а затем уезжает
домой, чтобы вновь показаться хирургу
примерно через неделю: для инъекции препаратов или
для перевязки. Впрочем, все это возможно
и на дому. И хотя подобный лечебный
подход начал развиваться в Москве
примерно шесть-семь лет назад, в Центре
амбулаторной хирургии уже накоплен
достаточно большой опыт лечения болезни
без размещения в стационар.
Наши пациентки после операции, либо
специальных инъекций, находятся дома, а
ведь ничто не лечит лучше, чем родные
стены и жизнь в собственной семье.
***
Вернуться
наверх
ТРОФИЧЕСКИЕ
ЯЗВЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
- Доктор! У меня трофическая язва в области лодыжки, уже несколько
месяцев. В поликлинике мне сказали, что язву нельзя вылечить, так как у
меня варикозная болезнь. Что мне делать?
- Действительно, очень трудно вылечить варикозную язву в амбулаторных
условиях. Ее желательно «подлечить», очистить, и потом обязательно
лечить ваши варикозные вены, как правило, хирургическим путем.
- А как? Делать операцию или можно как-то уколами?
- Давайте прежде посмотрим ваши ноги и язву. Видите, у вас большая
гнойная язва с воспалением окружающей кожи, а выше варикозные вены. Если
не удалить эти подкожные вены и «не блокировать» вену под язвой, она
никогда не заживет.
- Значит операция?
- Язва – частое и тяжелое осложнение варикозной болезни. И операция
здесь уже вынужденный способ хирургического лечения. Соберите анализы,
сделайте ультразвуковое исследование вен и приходите на операцию.
- Спасибо, Александр Алексеевич, я поняла, и буду готовиться к операции.
А как лучше и быстрее подлечить язву до операции?
- В нашей клинике мы используем разные методы, но отдаем предпочтение
способам радиоволновой хирургии. Если вы согласны, сейчас мы пойдем в
перевязочную, сделаем вам полноценную перевязку и проведем первый сеанс
радиоволнового лечения, суть которого и преимущества я объясню там, и
покажу вам соответствующую аппаратуру.
***
Вернуться
наверх
ПРОФИЛАКТИКА
ВАРИКОЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
С тех пор как человек встал на ноги,
появилась и варикозная болезнь. Можно
сказать, что это явление закономерное в
природе развития живой материи.
Венозная система еще! не успела
подготовиться к такой функциональной
нагрузке. Вертикальная позиция тела
потребовала от тонкостенных венозных
сосудов ног повышенной активности и
сопротивляемости. Присасывающая
функция сердца и сокращения мышц голени
способствуют оттоку венозной крови, но
при неблагоприятных условиях эти
механизмы ослабевают, и собственными
силами вены уже не способны
поддерживать нормальную транспортную
функцию и сопротивляться возрастающему
сверху давлению “венозного кровяного
столба”, венозные клапаны и стенка
сосуда расширяются. Появляются слабость,
тяжесть в ногах и варикозные узлы
поверхностных (подкожных) вен. Если
глубокие вены – основная транспортная
магистраль - сохраняют свою функцию, то
варикоз поверхностных вен до некоторого
времени протекает без отека ног.
Появление отека, пигментации кожи или
язвы на голени свидетельствуют о
прогрессировании болезни и возможных
грозных опасных для жизни осложнений:
кровотечения из варикозных узлов,
тромбофлебиты и др.
Развитию варикозной болезни
способствуют генетическая
предрасположенность, длительная “стоячая”
работа, беременность, инфекционные
заболевания и другие факторы. Проблема
варикозной болезни является не только
медицинской, но и социальной. Примерно 20%
населения (преимущественно женщины)
страдают варикозом нижних конечностей,
и высокие проценты осложнений и
инвалидности “требуют”, прежде всего,
профилактических мероприятий. С
появлением первых симптомов болезни
пациенту необходимо получить
консультацию специалиста. Наружная
компрессия (эластические бинты,
компрессионный трикотаж – гольфы или
колготки) нижних конечностей
способствует улучшению венозного
кровообращения. Вид наружной компрессии,
продолжительность ее и прием
лекарственных препаратов, режим труда,
отдыха, характер лечебной гимнастики
необходимо согласовать с хирургом или
флебологом.
И самое главное – предупредить
нежелательные осложнения, помнить, что
поверхностные вены, потерявшие свою
функцию и варикозно расширенные,
ставшие опасными для жизни, не исчезнут
сами по себе или под воздействием
нетрадиционных форм лечения.
Экстрасенсы, специалисты по заговору и
карме и другие всемогущие
телепатические оригиналы, возможно, к
сожалению, пока не оказывают заметного
влияния на профилактику осложнений
варикозной болезни. Не случайно
цивилизованный мир обращается к
современной медицине. И хирургия,
располагая многими методами и способами
лечения, исторически и научно
обоснованными, активно помогает
пациентам с варикозной болезнью. Это и
пункционная (косметическая)
склеротерапия и различные оперативные
вмешательства. Выбрать индивидуальный и
эффективный способ лечения – задача
хирурга. И тогда после
целенаправленного обследования и
подготовки можно ожидать хорошего
результата и избежать осложнений
варикозной болезни.
***
Вернуться
наверх
ТРОМБ-ЭМБОЛ СТРЕЛЯЕТ В СЕРДЦЕ
(А.А.Кутин Для газеты «Аргументы и
время»)
ВРАЧИ
ОПРЕДЕЛЯЮТ ТРОМБОЭМБОЛИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) КАК СМЕРТЕЛЬНЫЙ ФАКТОР
ЧАСТОГО ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НОГ
Хирурги считают, что варикозная болезнь
опасна в любом возрасте независимо от стадии развития. Из многих
осложнений ее тромбоз или тромбофлебит способен привести к быстрой почти
мгновенной смерти. Мы расскажем о том, как предупредить тромбоэмболию,
диагностировать и лечить варикозную болезнь
Анатомия И ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПРОБЛЕМЕ
Операции по поводу варикозного
расширения поверхностных вен на ногах относятся к не простым
вмешательствам, как многие (и пациенты, и врачи, и даже часть хирургов)
думают и говорят об этом. Личный опыт показывает, что они часто
становятся весьма ответственными и сложными. Известны случаи тяжелых
осложнений, особенно тогда, когда операторы не учитывают индивидуальное
анатомическое строение вен, изменения их в процессе болезни и другие
факторы состояния больного человека (в том числе свои хирургические и
технические возможности). Учитывая распространенность заболевания, -
«варикозной болезни нижних конечностей», - когда более 20% населения в
мире страдает от «варикоза», а хирургическое лечение его остается
наиболее эффективным, становится понятным, сколь важны все, условно
говоря, составляющие в «хирургии вен». Знание анатомии вен и их функции
– основа болезни и «предмет» для хирургического воздействия. Поэтому
хирургу (флебологу) они необходимы настолько, насколько необходимы нам
подробные знания о сущности многих явлений в жизни человека и самой
природы, без которых управление процессами жизнеобеспечения были бы
невозможны. Базовые научные познания необходимы всем. И хирург,
предлагая, объясняя суть необходимой больному операции, всегда в той или
иной степени касается «анатомии вен». Тем более, что больной обязан
знать подробно и о характере своего заболевания, осложнениях его и
естественно об операции. И пациент должен понять свою «анатомию вен» и
почему «плохие, варикозные, ставшие патологическими» вены нужно лечить
именно путем операции (или другими способами).
Не будем останавливаться на понятиях
«нормальной анатомии» (раздел фундаментальной медицинской науки, она
базируется на чисто анатомических, макро и микро морфологических и
других исследованиях) и «клинической анатомии» (которая основывается
преимущественно на данных клинических исследований, фактах, получаемых
от живого человека). Уже то, что мы написали здесь, кажется излишне
научным изложением. Попробуем максимально упростить описание анатомии
наших вен на ногах.
Мы, как правило, видим наружные
(поверхностные, подкожные) вены у себя на тыле стопы (как и на кисте)
потому, что здесь слабо выраженный подкожный жировой слой, и они
расположены сразу под кожей. Выше, на голени и на бедре, подкожные вены
залегают в жировой клетчатке и нередко под листком тонкой фасции. От
стопы к «паху» формируется два основных венозных ствола – большая
подкожная вена (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ). БПВ проходит от
внутренней лодыжки голени, по внутренней поверхности ноги и вливается в
глубокую венозную систему (в бедренную вену) в паховой области (под
паховой связкой). МПВ проходит от задней поверхности наружной лодыжки
голени и далее впадает в глубокую венозную систему (в подколенную вену).
Подкожные вены на голени имеют много сосудистых связей между собой, а
также на всем их протяжении имеются сосудистые веточки, относительно
мелкие вены, связывающие поверхностную систему с глубокими венами
(расположенными между мышцами и другими тканями в глубине, вдали от
подкожной клетчатки) нижних конечностей. Как поверхностные, так и
глубокие венозные сосуды ног для удержания венозного давления сверху
вниз, величина которого усиливается при физическом напряжении, родах,
опухолях в малом тазу, длительном стоянии на ногах, кашле, запоре и
других причинах, имеют клапаны, число которых увеличивается от паха к
стопе. Вся эта единая, разветвленная и стволовая, связанная между собой
венозная сеть ноги призвана равномерно и постоянно, преодолевая
гравитацию и «вертикальное» венозное давление направлять кровь к сердцу.
Клапанный аппарат, работает только «вверх» и «поперечно» – кровь из
поверхностных вен по главным подкожным сосудам оттекает вверх, в
глубокие вены, и также по связывающим сосудам, поперечно и вертикально.
Движение крови к сердцу обеспечивается и самим строением вен, и
присасывающей функцией сердца, и, так называемым «периферическим
насосом, мышечно-апоневротической помпой» в виде целенаправленных
мышечных сокращений голени. Такое анатомо-функциональное строение и
работа вен нижних конечностей присуще человеку, и соответственно
изменения в структуре и факторов движения крови могут привести к
варикозному расширению вен на разных уровнях. Мы не видим «варикоза» у
животных, и у слонов, и у жирафов в том числе. Расширение вен на ногах
появилось у человека, когда он принял «вертикальный статус», «варикоз»
нижних конечностей – плата природе за «гомосапиенс». Теперь понятно,
почему тромбы из этих вен, отрываясь, уже через несколько секунд
достигают сердце, блокируют (и вызывают спазм), в частности, крупнейшую
вену его – она называется легочной артерией (так принято ее называть).
Фактически происходит «удушение» организма.
ОСЛОЖНЕНИЯ: КРОВНАЯ МЕСТЬ ВАРИКОЗА
— Где
и почему образуются тромбы? — нередко спрашивают пациенты.
— Тромбы образуются в “любимых
местах”: во-первых, в так называемых венозных синусах, “лужицах”
икроножных мышц. На фоне провоцирующих факторов (постельный режим,
адинамия, раковая болезнь и т.д.) тромбы
из синусов растут дальше в вены
голени. Во-вторых,
“тромбоопасной зоной” являются
вены таза и прямой кишки (например, у “гинекологических больных”,
рожениц, у больных с геморроем). И,
в-третьих, в варикозно расширенных венах ног. Длительно
нелеченный варикоз как бы мстит своему носителю за беспечность:
задерживает кровь, ведет к отеку ноги и воспалению стенок вены с
тромбозом. Из всех осложнений варикозной болезни, таких как хронический
отек ноги, пигментация кожи, кровотечение из варикозных узлов,
трофические язвы, конечно, тромбоэмболия смертельно опасна.
Во всех подобных ситуациях
прослеживается синдром “тромбоэмболической опасности” или
“тромбоэмболической болезни”. Как правило, эти понятия применяются при
повторных тромбоэмболиях у больных с заболеваниями венозных сосудов, у
людей с повышенной вязкостью крови и другими состояниями. Пока мы не
знаем точно, существует ли генетическая зависимость и склонность
организма к внутрисосудистому тромбообразованию, к тромботической
готовности. Однако ясно: многие заболевания и состояния нашего тела
усиливают коагуляционную направленность в крови. Это интоксикации
(отравление организма) — раковая, бактериальная, при так называемых
внутренних токсикозах и др.; шок (болевой, после травмы, после
кровотечения, кардиогенный и др.); нарушение системы коагуляция —
антикоагуляция; тяжелые и длительные
операции; ожирение, старческий возраст и т.д. Растет вязкость,
клетки крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты) стремятся к склеиванию,
высока готовность к образованию, особенно в мелких венах,
внутрисосудистых тромбов. Наступает момент, когда специальный белок —
фибриноген — выпадает из плазмы в виде нитей фибрина, формируя как бы
ядро будущего тромба. При этом варикозная болезнь – особенно является
хорошим фоном для тромбоза.
ОПЕРАЦИЯ – ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА
Много
лет мы занимаемся хирургией, в том числе и лечением варикозной болезни,
и не устаем поражаться тому, насколько беспечно относятся к
своему здоровью наши российские женщины. При появлении «синюшной
вены», первых признаках расширения вены и варикоза, операция, скорее
всего, и не понадобиться: достаточно, к примеру, двух-трех уколов с
введением специальных растворов, либо, в крайнем случае, одного
небольшого разреза в области паха (в частности, при варикозе системы БПВ),
в принципе совершенно незаметного. Да и сама операция бывает намного
проще и может быть выполнена под местным обезболиванием.
Но, к сожалению, за все годы нашей
практики мы ни разу не
встретили женщины (они болеют чаще мужчин), которая отреагировала
бы на “первый звонок”— появление расширенной вены. Нет, каждая надеется,
что эта расширенная вена каким-то чудесным образом исчезнет, и все
образуется. Но чудес в природе не бывает, во
всяком случае, не бывает их у нас
в хирургии. Однажды появившаяся расширенная и синюшная вена уже не
исчезнет — не будем строить иллюзий.
Скорее всего, все будет наоборот: голубые вены появятся на других
участках ноги, добавятся отеки, боли,
нередко судороги, а возможно, и более тяжелые осложнения, о
которых мы упоминали: острый тромбофлебит, потемнение кожи на голени,
вплоть до образования трофической язвы, ТЭЛА! Если же, такая нога
травмируется (а кто из нас застрахован от
ушиба или царапины?), то кровотечение
из нее будет очень серьезным. Лечение будет намного сложнее, а
самое главное, на ноге останутся следы операции. И опасность ТЭЛА еще
велика. Иногда к нам обращаются
женщины, которым мы вообще не можем гарантировать эффективного
лечения — настолько запустили они болезнь. Увы, но так.
Парижские ученые давно (более
100 лет назад) стремились вылечить варикозную болезнь, не прибегая к
скальпелю. Но как? Ведь венозные мешки с кровью опустошаются только
после разреза — это было известно еще
в античные времена. А если вызвать “химический ожог” внутренней
стенки (эндотелия) вены, варикозного узла?
Наверное, тромб, который неизбежно
образуется внутри, будет прочно связан
с “обожженным” эндотелием?
Постепенно вена затромбируется полностью, тромб превратится в
безопасную соединительную ткань, и наступит склерозирование вены. А
может быть, эндотелий слипнется и
срастется, а вена запустеет (склерозируется)?
Для этого надо взять любой
безвредный раствор высокой концентрации (например, глюкозу, салициловый
натрий, поваренную соль, хинин и др.) — и через иглу ввести его в
венозный узел.
Примерно так думали многие
хирурги второй половины XIX и начала XX века. Подобные мысли толкали
французского врача Шассиньяка на клинический эксперимент, и в 1853 г.
началась эра склеротерапии в лечении варикозной болезни. Ее простота и
надежность казались безупречными, а косметический эффект превзошел все
ожидания. Парижанки носили хирурга на руках. На первом этапе следов
лечения не было...
— Доктор, — нередко спрашивает
пациентка, — я была в кооперативе, и мне предложили лечение уколами “тромбовара”.
Я побоялась. Наверное, была не права?
— Тромбовар был одним из самых
распространенных склерозантов (постепенно его вытесняет фибро-вейн и
этоксисклерол), и фирмы широко его используют. При этом патогенез
(развитие) болезни чаще всего не учитывается. Это касается, в первую
очередь, тех докторов, которые лечат болезнь «уколами на кухнях».
Но склеротерапия крупных
стволов через 1,5-2 года дает надежный эффект лишь в 20% случаев, если
варикоз (расширение вены) достигает одного сантиметра и более в
диаметре. Начальный косметический эффект оказывается временным. Следы
склеротерапии приходится потом дополнительно “стирать,”—повторять
инъекции или оперировать. Нередко на коже от уколов остаются болезненные
инфильтраты и участки гиперпигментации кожи. Известны случаи некроза
(омертвения) кожи. Есть и другие способы лечения путем склеротерапии.
Краткая справка: парижское
хирургическое общество в шестидесятых годах усилило интерес к проблеме
амбулаторного лечения этой болезни, всячески поощряя исследователей
данного направления. Изучалось два принципиальных метода — стволовая
склеротерапия и стриппинг. Цель была одна: лечить радикально (без
рецидивов, без продолжения болезни) и косметически, желательно в
амбулаторных условиях, предупреждая ТЭЛА.
Из небольшого разреза мы
обнажаем вену в области медиальной лодыжки голени. В вену вводится
катетер (его можно ввести и без разреза), который продвигается до устья
вены в паху. Устье вены целесообразно “открытым” образом перевязать и
пересечь. Через постепенно извлекаемый катетер впрыскиваем раствор
склерозанта в вену — это и есть стволовая склеротерапия. Метод
существует тридцать лет. Но он тоже не панацея.
Фактической альтернативой ему
остается стриппинг — удаление (вырывание) погибшей в
функциональном смысле варикозной вены.
Мюллер в Париже начал удалять вену из
разрезов-проколов в поликлинике:
крючком (венэкстрактором) собственной конструкции вынимал вену
“как рыбку”, вытягивал ее через проколы и отсекал. Сейчас это самая
распространенная операция в Париже, но на бедре вену стараются
“вырывать” на специальном зонде (все-таки надежнее). Так сочетается
радикализм и косметика.
При осложнениях, при восходящей
форме болезни с распространенным варикозом на голени, тромбофлебитом на
бедре, когда также имеется плохая функция перфорантных (прободающих)
вен, соединяющих варикозные вены с глубокими венами голени, операция
должна быть комбинированной, в стационаре: иссечение тромбированной
вены, флебэктомия (удаление вены) в виде вариантов стриппинга и
перевязка перфорантных вен. Обезболивание — наркоз.
Для предупреждения осложнений раньше
обращайтесь к хирургу. Варикозную болезнь, своевременно, можно успешно
лечить в Москве, а в Париже — любоваться окрестностями с Эйфелевой
башни.
***
Вернуться
наверх
ПЯТЬ ЗАПОВЕДЕЙ
по «Профилактике и лечению варикозной
болезни»
1.
ЛУЧШЕ ХОДИТЬ, ЧЕМ СТОЯТЬ;
СИДЕТЬ ЛУЧШЕ, ЧЕМ
СТОЯТЬ
2.
ПЕРИОДИЧЕСКИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ ПОДНЯТЬ НОГИ ВЫШЕ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО УРОВНЯ
3.
ПЕРЕД ДЛИТЕЛЬНЫМ ПОЛЕТОМ НАДЕТЬ КОМПРЕССИОННЫЕ ГОЛЬФЫ
4.
ОТКАЗАТЬСЯ ОТ КУРЕНИЯ, АЛКОГОЛЯ, ПЕРЕЕДАНИЯ
5.
ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ ХИРУРГА ИЛИ ФЛЕБОЛОГА
***
Вернуться
наверх
НОВЫЙ СПОСОБ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ НА ОСНОВЕ
РАДИОВОЛНОВОЙ ХИРУРГИИ
КУТИН А.А., ПОПОВА И.А., КУТИН М.А. Клиническая больница № 85
Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия (Работа
опубликована)
Появление трофической язвы у пациента с варикозной болезнью отражает
далеко зашедшую стадию патологического процесса с синдромом тяжелого
гемодинамического расстройства в конечности и визуально ярко
характеризует хроническую венозную недостаточность. Такие больные, как
правило, не могут получить адекватной терапии с последующим излечением в
амбулаторных условиях; при этом как поликлинический, так и стационарный
этапы оказания медицинской помощи требуют значительных временных и
экономических затрат. Нами разработан и осуществлен у больного П., 56
лет (2004 г.) указанный способ лечения. Формула: Способ лечения
трофической язвы путем санации и коррекции кровообращения в ней,
отличающийся тем, что непосредственно через дно язвы, обработанную
радиоволновым излучением, в перфорантную вену под язвой вводится
флебосклерозант. (В дальнейшем мы также использовали радиоволновое
склерозирование перфорантной вены.) Описание способа. Без обезболивания
механическим путем с поверхности язвы удаляется гной и некротические
ткани. (Лечение проводится в амбулаторных условиях, пациент не прерывает
работу.) Далее, также без обезболивания, кожный край язвы по всей
окружности обрабатывается радиоволной через шариковый электрод
(волновод) аппарата «Сургитрон» (“SURGITRON EMC TM”, фирмы Ellman
International, USA) в режиме 0,5-1,0 единица мощности до коагуляционного
некроза в виде тонкой сероватого цвета пленки. Затем радиоволной
обрабатывается вся площадь поверхности язвы, также без обезболивания, но
уже петлевым электродом соскабливаюшими движениями в режиме 0,5-1,0
единица мощности до коагуляционного некроза в виде тонкой сероватого
цвета пленки. Операция завершается обработкой язвы и окружающей кожи
стандартным раствором «марганца» с наложением асептической повязки.
Далее через день повторяется радиоволновая обработка язвенной
поверхности. После стихания признаков воспаления (на 3-5 сеансе) в конце
радиоволновой обработки через дно язвы пункционно вводится 1 мл 3%
раствора фибровейна в перфорантную вену. Место пункции на дне язвы
коагулируется радиоволновым воздействием той же мощности. Прототипом
(аналоговой методикой) фактически является операция Линтона. У больного
П. имелась глубокая, покрытая гноем (в виде прбки) надлодыжковая язва
диаметром 2 см с обширным перифокальным воспалением и индурацией мягких
тканей; варикозная болезнь в течение 15 лет со смешанным типом
варикозной трансформации системы БПВ. Через неделю после амбулаторного
этапа лечения нами больному выполнена в стационаре комбинированная
флебэктомия; при этом состояние язвы характеризовалось отсутствием
перифокального воспаления, сокращением размеров ее и она была покрыта
плотным струпом. Срок госпитализации 3 дня, дополнительно язва не
санировалась. Через 1,5 недели после выписки больного язвенный струп
отошел (полная эпителизация язвы).
***
Вернуться
наверх
РАДИОВОЛНОВАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ
РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: ПОДКОЖНЫЕ АБСЦЕССЫ, ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ,
HALLUX VALGUS
Кутин А.А.
Клиническая больница № 85 ФМБА России, Москва
(Опубликована в материалах конференции амбулаторных хирургов Москвы,
2005)
В хирургическую практику уверенно входит радиоволновая хирургия.
Теоретические и клинические аспекты ее, техническое обеспечение
(аппараты «Сургитрон», США, общие хирургические и целевые «волноводы»,
электроды) были широко представлены на I Конгрессе по радиоволновой
хирургии. Однако использованию этой новой технологии при лечении
наиболее распространенных заболеваний (как на уровне амбулаторного, так
и стационарного лечения), в частности, при «гнойной патологии» мягких
тканей и Hallux Valgus уделено слишком мало внимания, целевых публикаций
в медицинской литературе «практически» нет. В настоящей работе дана
общая оценка методу «радиоволновой хирургии» при оперативном лечении
больных с подкожными абсцессами, варикозными трофическими язвами и с
Hallux Valgus; использовали аппарат «Сургитрон». В 2005 году (9 месяцев)
в Центре амбулаторной хирургии выполнено 625 операций: хирургические –
327, проктологические – 270, урологические – 28. 70% оперативных
вмешательств проведено с использованием «Сургитрона». I. Среди больных с
подкожными абсцессами (120) большинство имели различной величины
«нагноения» кожи с подкожной клетчаткой («нагноившиеся» фурункулы,
карбункулы, изолированные абсцессы ягодичной области и других областей
туловища и конечностей, гидрадениты, подкожные панариции, маститы).
Абсцессы вскрывались «радиоволной» (радиоволновым скальпелем, в режиме
«резка-коагуляция»), удалялся «гной», раневая полость промывалась
антисептиком, стенки ее обрабатывались «радиволной» (в режиме
«коагуляция»). Дальнейшее ведение ран – «обычным» способом: с
последующим заживлением по типу вторичного натяжения или наложением
«вторичных швов». При необходимости ревизовать рану, после рассечения
абсцесса, например, в поисках «карманов» и наличия межмышечных затеков,
рассечение тканей осуществляли «радиоволной» в режиме
«резка-коагуляция». Использование «радиволны» уменьшало кровоточивость в
гнойной ране с «асептическим» эффектом, что в целом сокращало сроки
лечения. При гидраденитах «радиволной» двумя полуовальными разрезами
целиком иссекали инфильтрат с последующим наложением первичных швов на
рану, при чем методика «удобна» в случаях нескольких «гидраденитных
инфильтратов», в различных стадиях воспаления, предупреждая тем самым
возможные рецидивы. II. Среди больных с трофическими язвами на
конечностях (6 пациентов, 2 – с послеожоговыми язвами, 4 – с варикозными
язвами) получен выраженный лечебный эффект от воздействия «радиоволны» -
быстрое очищение язвы от некрозов, более раннее появление грануляционной
ткани. Этот «радиоволновой эффект» использован нами в амбулаторной
подготовке больных для последующей флебэктомии. Предложенный способ
лечения трофической язвы заключен в следующей «формуле»: Способ лечения
трофической язвы путем санации ее и коррекции кровообращения в ней,
отличающийся тем, что непосредственно через дно язвы, обработанную
радиоволновым излучением, в перфорантную вену под язвой вводится
флебосклерозант (или вена подвергается действию «радиоволны»). Описание
способа. 1. Без обезболивания механическим путем с поверхности язвы
удаляется гной и некротические ткани. (Лечение проводится в амбулаторных
условиях, пациент не прерывает работу.). 2. Далее, также без
обезболивания, кожный край язвы по всей окружности обрабатывается
радиоволной через шариковый электрод аппарата «Сургитрон» (“SURGITRON
EMC TM”, фирмы Ellman International, USA) в режиме 0,5-1,0 единица
мощности до коагуляционного некроза в виде тонкой сероватого цвета
пленки. 3. Затем радиоволной обрабатывается вся площадь поверхности
язвы, также без обезболивания, но уже петлевым электродом
соскабливаюшими движениями (аппарат «Сургитрон»,“SURGITRON EMC TM”,
фирмы Ellman International, USA) в режиме 0,5-1,0 единица мощности до
коагуляционного некроза в виде тонкой сероватого цвета пленки. 4.
Операция завершается обработкой язвы и окружающей кожи стандартным
раствором «марганца» с наложением асептической повязки. 5. Далее через
день повторяется радиоволновая обработка язвенной поверхности. 6. После
стихания признаков воспаления (на 3-5 сеансе) в конце радиоволновой
обработки через дно язвы пункционно вводится 1 мл 3% раствора фибровейна
или этоксисклерола (флебосклерозант) в перфорантную вену. Место пункции
на дне язвы коагулируется радиоволновым воздействием той же мощности.
Фактическим прототипом является операция Линтона. Операция Линтона:
«- подапоневротическая перевязка перфорантных вен (в случаях выраженных
трофических изменений кожи и подкожной клетчатки)-». Она описана в
следующих работах так: «Для этого по ходу кожного разреза на всем
протяжении рассекают апоневроз. Отслаивают кожно-апоневротический лоскут
от подлежащих мышц, выделяют перфоранты и производят их перевязку.»
(Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г.,1972, С. – 372); «Поиски
перфорантов в подкожной клетчатке при выраженных изменениях трофики
тканей голени сопряжены с опасностью послеоперационного нагноения раны и
некроза отслоенного от апоневроза кожи. Поэтому в таких условиях следует
выполнять субапоневротическую перевязку перфорантов по Линтону. Для
этого оптимальным является оперативный доступ Фельдера, заключающийся в
вертикальном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза, начиная
от подколенной ямки и далее вниз по середине задней поверхности голени.
На уровне ахиллова сухожилия следует изменить направление разреза, чтобы
он прошел сзади медиальной лодыжки и обогнул ее снизу. Тупым и отчасти
острым путем в обе стороны отслаивают апоневроз от подлежащих мышц,
выделяя, пересекая и перевязывая несостоятельные перфорантные вены.»
(Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999, С. – 65-66).
Данный способ лечения (особенно) венозных язв позволяет сократить
сроки подготовки больного к флебэктомии, в процессе которой выполняется
кроссэктомия, короткий стриппинг (или стриппинг до уровня «нормальной»
кожи над язвой голени) и удаление при необходимости поверхностных вен на
голени. К моменту флебэктомии язва чистая, сокращена в размерах, покрыта
грануляционной тканью и быстро эпителизируется после флебэктомии. Опыт
показал высокую медицинскую и экономическую эффективность описанного
способа лечения больных с трофическими язвами при варикозной болезни
нижних конечностей. III. Среди больных с деформациями переднего отдела
стопы проведена клиническая оценка значимости радиоволнового способа
воздействия на рану при корригирующих операциях по устранению
вальгусного отведения I пальца с или без поперечного плоскостопия. В
период 2003-2005 годов нами выполнено 29 оперативных «коррекций» при
подобных деформациях у 24 пациентов (23 женщины, 1 мужчина). В 5
наблюдениях операции подверглись обе стопы, одновременно. В 5 случаях
(вмешательства на одной стопе) операции проведены в Центре амбулаторной
хирургии. Наш личный опыт хирургического лечения больных с Hallux Valgus
базируется на основе 123 операций, выполненных нами в период с 1966
года, результаты которых частично были опубликованы в монографии
«Однодневная хирургия» (2000). Основываясь на данных литературы,
отечественных и зарубежных авторов, собственном опыте считаем, что
коррекция переднего отдела стопы в виде поперечного плоскостопия с
Hallux Valgus должна быть строго индивидуализирована: как от возраста
больного, степени деформации, причины, вызвавшей деформацию, так и
состояния местных тканей, выявляемой в процессе оперативных доступов.
Последние базируются на исходной позиции предполагаемого вмешательства:
1) операции только в области «бунион» (типа Шеде), 2) операции с
артротомией плюсно-фалангового сочленения I пальца с пластикой (или без)
сухожилий абдуктора и аддуктора, 3) операции с артротомией
плюсно-фалангового сочленения I пальца с пластикой сухожилий абдуктора и
аддуктора и оперативными приемами по коррекции плоскостопия, 4)
операции, предполагающие весь объем коррекции – устранение поперечного
плоскостопия и вальгусной деформации I пальца (включая коррекцию
деформации, молоткообразную и другую, II пальца). Мы давно отказались от
операций типа Шеде-Вредена, предполагающие резекцию
(продольно-поперечную) головки плюсневой кости, хотя отдаленные
результаты такого удаления головки при этом были вполне
удовлетворительны. В последние годы (преимущественно у молодых пациентов
с вальгусной деформацией I пальца стопы, I-II степени) мы выполняем
модифицированную операцию (по собственному способу), условно названной
нами Schede-McBride-Shrum-Owens, в которую Owens введен нами, как автор
важнейших анатомических исследований по структуре «аддуктора и
абдуктора» I пальца стопы (DG Shrum, 2002; S Owens, DB Thordarson,
2001). Амбулаторный способ нами выполняется из одного медиального
доступа с артротомией, «бунионэктомией» и укорочением «абдукутора».
Индивидуальность «коррекции отведенного пальца», по нашему мнению,
заключается в решении вопроса о необходимости формирования «артротомического»
лоскута («фасция-околосуставная сумка»), о необходимости пластики
медиальной связки и дозированного рассечения сухожилия «аддуктора» или
переноса его на головку плюсневой кости, а также в выборе длины раны и
количества доступов. Как правило, при запущенных формах (степенях)
заболевания приходится проводить ту или (поперечную, косую,
«фрагментарную») резекцию, рассечение плюсневой кости для последующего
уменьшения угла между I и II плюсневыми костями. Однако опыт показывает,
что отдаленные результаты таких вмешательств (предполагающих
соответствующие способы иммобилизации и длительность периода
реабилитации) мало, чем отличаются от операций без пересечения плюсневой
кости, при условии пластической стабилизации сустава после «бунионэктомии»
(с продольной резекцией головки на «открытом» плюсно-фаланговом
суставе). При этом отдаем предпочтение лавсановой пластике «связочного
аппарата». Почти всегда удается и уменьшить угол между I и II плюсневыми
костями, что четко видно на рентгенограммах по соотношению края
плюсневой кости и латеральной добавочной костью. Важнейшей проблемой в
ранний послеоперационный период остается отек стопы, при этом в меньшей
степени зависящий от вида обезболивания. Тем не менее всячески стремимся
максимально снизить травматический фактор вмешательства для минимизации
выраженности отека и его скорейшего исчезновения. Практически мы
отказались от внутрикостной анестезии под жгутом, от
инфильтрационно-проводниковой анестезии. Отдаем предпочтение
спинномозговой анестезии (эпидуральная). В ряде случаев в межпальцевые
промежутки вводили клексан или другие препараты гепарина, что снижало
степень послеоперационного отека и его продолжительность. Из
апробируемых нами способов снижения отека обратили внимание на
«возможности» радиоволнового воздействия, учитывая его меньший
травматический фактор на рану (по сравнению с механическим и лазерным
скальпелем). Выполняя операцию под «Сургитроном», мы исходили из
известных рекомендаций (и собственного опыта по радиоволновой хирургии)
по степени мощности и видов электродов для резки и коагуляции. Опыт
показал, что можно (подобных работ в литературе мы не встретили) всю
операцию (ее этапы), кроме остеотомии, выполнить «радиоволной». Для
снижения послеоперационной гематомы между мягкими тканями и резекционной
плоскостью плюсневой кости, она (губчатая кость головки) обрабатывалась
«радиоволной» до выраженной коагуляции. Наблюдения (и сравнительный
анализ, используя цифровую фотографию) показали, что операции под «Сургитроном»
завершаются менее выраженным послеоперационным отеком, особенно в
сочетании с местным использованием препаратов гепарина. При этом
заживление ран по типу первичного натяжения проходит быстрее, швы
снимаются на 1-3 дня раньше обычного. Таким образом, эффект
«радиоволны», способ радиоволновой хирургии может быть с успехом
использован при различных операциях, особенно при хирургическом лечении
наиболее распространенных заболеваний, как в стационарных, так и в
амбулаторных условиях.
***
Вернуться
наверх
|
