Персональный сайт врача - хирурга Александра Кутина

Об авторе

ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

• ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ТРОПИКАХ

• ТРОПИЧЕСКАЯ СРЕДА

• ГРЫЖИ ЖИВОТА

• ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

• ОСМОТР ГОЛОВЫ И ШЕИ

• ТУБЕРКУЛЕЗ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• АМЕБИАЗ

• ВУХЕРЕРИОЗ и БУРГИОЗ

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ТРОПИКАХ

Профессор N. Fendall [ ], характеризуя здравоохранение, писал: «Если бы меня попросили составить эпитафию к медицине XX века, она бы была таковой: сверкающая в своих
открытиях, надменная в своем технологическом прогрессе, однако
плачевно неспособная в своем приложении для тех кто больше всего
в ней нуждается... У нас есть опыт и остается только использовать
знания и медицину на практике для других двух третей мира. Этот
пробел должен быть заполнен». Следует и на пороге XXI века согласиться с данным высказыванием, ибо подавляющее число слаборазвитых и развивающихся стран, бывших колоний, расположены в зоне тропиков или субтропиков. Они как раз составляют «страны третьего мира», имея примитивную, недостаточную систему медицинского обслуживания. Это касается и хирургической службы.
Несмотря на существование в течение многих лет университетов и медицинских факультетов во многих центрах (Каир, Хартум, Луанда, Мапуту и др.), по-прежнему эти страны используют хирургов-кооперантов из европейских стран. Хирургические кадры, как правило, сосредоточены в столицах, где имеется специализация по профилю.
Соотношение хирургов в центре и провинциях может быть таким (Мозамбик): Мапуту (столица) с населением в городе и одноименной провинции в 799358 чел. - 18 хирургов; в других провинциях: Газа (753347 чел.) - 1 хирург, Инъямбане (745911 чел.) - 1 хирург, Замбезия (1756664 чел.) - 1 хирург, Нампула (1735206 чел.) - 1 хирург, Бейра (717792 чел.) - 5 хирургов, Ниасса (297428) - 1 хирург. Такое распределение имело место в 1970 году. На 1980 год ситуация по этим кадрам в целом не изменилась: Мапуту - 6 хирургов, Бейра - 2 хирурга, другие провинции - по 1 хирургу. К концу века практически сохранилось то же положение - специалистов недостаточно, и население в большинстве тропических стран «не получает» в необходимом объеме специализированной (и общей) хирургической помощи. Еще больший контраст среди анестезиологов, акушеров, гинекологов, урологов и травматологов.
Условия работы хирурга в центре и в провинции резко отличают¬ся. В отличие от специализированной работы центра, хирург, работая в провинции, выполняет весь объем хирургической помощи с «обслуживанием» травматологических, урологических, нейрохирургических и гинекологических больных, а также детского «контингента», включая новорожденных.
Многие центральные госпитали, медицинские факультеты располагают обширными возможностями для обследования больных, в том числе имеют современные рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые лечебно-диагностические аппараты. Провинциальные госпитали оснащены оборудованием не достаточно, как в диагностическом, так и в лечебном плане. В провинции диагноз основывают, как правило, по результату осмотра больного.
С одной стороны в «тропиках» выполняются современные сложные операции (реконструктивная хирургия и пересадка органов, например, в Южной Африке, Хартуме и Бразилии), а с другой мы видим запущенность острых хирургических заболеваний, тысячи
инвалидов с «пороками» полиомиелита и осложнениями лепры; десятки тысяч людей, страдающих туберкулезом, гельминтозами и малярией.
Большую трудность в работе хирурга представляет языковый барьер. Сотни языковых групп, диалектов осложняют общение не только между врачом и больным, но между отдельными племенами и районами. Большинство (коренного) населения многих стран, преимущественно сельского, языка бывших «колонизаторов» - как правило, государственного языка, не знает (Мозамбик, Ангола, Гвинея-Бисау, Сан-Томе, острова Зеленого Мыса, Танзания, Замбия, Родезия и т. д.). Отсутствие правильного анамнеза чрезвычайно затрудняет работу хирурга. В сомнительных случаях при оказании ургентной помощи необходимо шире ставить показания к лапаротомии (при отсутствии лапароскопии).
Как показывает опыт, может не хватать и квалифицированных операционных и палатных сестер, лаборантов. От хирурга требуется повышенное внимание на всех этапах хирургической работы: обработка операционного поля, контроль за салфетками и т. д. Оценка пред- и послеоперационного состояния больного должна основываться на клинических данных, подвергая сомнению лабораторные данные, контролируя их повторными исследованиями.
Мы условно выделяем три звена хирургической службы в «тропиках».
1. Районные госпитали.
Как правило, в провинции имеется от 6 до 14 районов (дистрикты). В каждом районе насчитывается приблизительно от 40 до 130 тысяч человек, хотя встречаются районы с населением и в 16-20 тысяч, и до 200 тысяч жителей, что зависит в основном от географических условий и связей со столицей провинции. Несмотря на высокую смертность детского «контингента» и невысокую среднюю продолжительность жизни по срав¬нению с европейскими странами, население многих африканских стран растет достаточно быстро. Так в Мозамбике в 1930 году насчитывалось 3885547 человек, а в 1970 году - 8233834 человек.
Госпитали районов не имеют специализации по отделениям, за исключением так называемых межрайонных госпиталей, где могут быть общемедицинские (терапевтические) отделения, хирургичес¬кие, детские отделения, роддом, выделятся инфекционный блок. Районный госпиталь имеет 50-100 коек, непосредственно в населенных пунктах организованы санитарные посты.
В небольших госпиталях хирургические больные обследуются терапевтом (врач общей медицины). Иногда здесь производятся мелкие операции: вскрытие абс¬цессов, обрезание, пункция гидроцеле и т. д. Часто на этом уровне хирургической службы больные находятся под наблюдением среднего медперсонала или так называемых техников медицины или хирургии, которые соответствуют фельдшерскому уровню, но с большим хирурги¬ческим «диапазоном». Они могут выполнять ряд экстренных пособий (нередко достаточно сложных): кесарево сечение, грыжесечение.
Оборудование госпиталя часто настолько «примитивно», а недоста¬ток в медикаментах и белье так высок, что данная картина поражает «своим убожеством». Мы наблюдали больных, лежащих просто на голых матрацах (давно негодных для употребления), в госпитале отсутствовал элементарный материал, - бинты.
«Спектр» хирургических больных (нозологических форм) чаще относительно узкий и составлен преиму¬щественно из больных, страдающих гидроцеле, длительно незаживающими язвами конечностей, легкой травмой, иногда запущенными раками печени, фиброзом печени с асцитом, не подлежащих оперативному лечению, а также из больных, нуж¬дающихся в амбулаторном лечении, так как из-за отдаленности, бездорожья и отсутствия транспорта они не имеют возможности проводить лечение вне госпиталя.
Если оперативная помощь в районном госпитале не производится, то спектр районной хирургии резко суживается, и больные направляются в провинциальный госпиталь.
Исходя из низкого уровня санитарно-гигиенического воспитания населения, жизненного уклада, отдаленности от госпиталя, ограниченности медобслуживания и отсутствия квалифицированных кадров, первое зве¬но в хирургической службе характеризуется главным качественным показателем - разнообразными осложнениями хирургических заболеваний у больных, не получающих своевременного лечения. Следующая история болезни подтверждает это.
А. Чеко, африканский мальчик 7 месяцев, доставлен из районной больницы в педиатрическое отделение провинциального госпиталя с диагнозом “абсцесс пупка”.
Со слов родителей выяснено, что ребенок болен три недели. Постоянно кричит, отказывается от еды. Несколько раз был осмотрен медработником санитарного поста. Лечение не проводилось.
Ребенок заторможен, вял, черты лица заострены. Температура тела 37,6* С. Пульс 130 уд. мин., слабого наполнения, рит¬мичный. Хрипы в легких не прослушиваются.
Язык сухой с коричневым налетом. Живот увеличен в размерах. Пупок выступает над брюшной стенкой и имеет размеры 5*5*5 см. Со слов матери ранее пупочной грыжи у ребенка не было. Пальпация живота болезненна, кожа пупка мацерирована с корич¬невой корочкой в центре. Пупок легко вправляется в брюшную полость, и пупочное кольцо свободно пропускает два пальца. В брюшной полос¬ти определяется жидкость. Симптомы раздражения брюшины сомнительны.
Hb 65 г/л, L 9,0 * 10 9/л.
Клинический диагноз: гнойный перитонит.
Срочная операция (Кутин) под общим обезболиванием. Срединная лапаротомия. Из брюшной полости эвакуировано 2,5 литра густоватого гноя шоко¬ладного цвета с комочками фибрина. Большой сальник плотный, инфильтрирован, покрыт фибрином и полностью закрывает кишечник. Сверху гнойная полость ограничена плотными спайками в виде сплошной преграды, между сальником и передней брюшной стенкой. Замкнутая плотными спайками нижняя граница полости располагается на уровне малого таза. Боковые каналы также закрыты плотными спайками с налетом фибрина. Связи ограниченного гнойника с органами брюшной по-лости не обнаружено. Попытка ревизовать органы брюшной полости сопровождается кровотечением со стороны стенок гнойника. Состояние больного крайне тяжелое. По просьбе анестезиолога опера¬ция дважды приостанавливалась.
Источник перитонита, большого абдоминального абсцесса, не был обнару¬жен. Расслаивать стенки данного абсцесса и производить “классичес¬кую” ревизию органов брюшной полости в сложившихся условиях счита¬ли нецелесообразным. Операция закончена туалетом и дренированием вышеописанной гнойной полости (брюшной полости).
Проводилась интенсивная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия; внутривенное введение электролитов, белковых препаратов, трансфузия крови. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, сохранялась интоксикация, и на 5 сутки он умер.
Аутопсия (Кутин): неразрешенный («леченый») перитонит; обнаружено отверстие (перфорация) с неровными краями в области дна желудка размером 5*5 см. Стенка желудка вокруг отверстия в состоянии некроза, серого цвета, тонкая, как папиросная бумага, легко ползет и рвется (рис. 21); в области левого подреберья полость желудка сообщается с отграниченным абсцессом, содержащим небольшое количество “белого” гноя, в котором расположена увеличенная селезенка; над поперечной ободочной кишкой выявлен узкий канал с плотными стенками, пропускающий кончик анатомического пинцета и соединяющий абсцесс подреберья с абсцессом в среднем и нижнем этажах брюшной полости (рис. ). Единый комплекс

Рис.
Схема (авторский рисунок из истории болезни) расположения гнойников в брюшной полости больного Ч. А - боковая проекция, Б - передняя проекция.

желудка с поджелудочной железой и селезенкой, а также фрагменты печени и брюшины посланы на биопсию в Центральный (университетский) госпиталь; по гистологическому заключение: перитонит, некротический гастрит, панкреатит, малярийная селезенка.

Запущенность больных, крайне затрудняющая диагностику, ха-рактерна как для плановых больных, так и для экстренных. Послед¬няя категория является наиболее сложной. Нередко больные с внут¬ренним кровотечением, перитонитом, ущемленными грыжами и т. д. задерживались в районах на несколько дней. Нам приходилось оперировать больных с обширными разрывами матки, спустя 5-7 дней после родов в районных родильных домах. Разложение плода в брюшной полости, перитонит - нередкое явление у таких больных, и на фоне анемии они представляют одну из самых тяжелых групп экстренных больных. Видимо, благодаря некоторой устойчивости организма к инфекциям в тропиках и исходной чувствительности микрофлоры к антибиотикам, большинство подобных женщин, на первый взгляд совершенно безнадежных больных, выходят из кризисного состояния после удаления разорванной матки и промывания брюшной полости. Однако нередки и печальные исходы. В профилактике осложнений, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом, огромная роль должна отводится учебе акушерок на базе провинциального госпиталя.
Чрезвычайно высок процент диагностических расхождений на этом уровне хирургической помощи населению, что приводит к грубым ошибкам в тактике лечения, и мы получаем вместо “слоновости мошонки и нижних конечностей” больных с голодными отеками или, например, отеками у анемизированных больных с малярией, стоящих на грани гибели; вместо асцита - перитонит и т. д.
2. Провинциальные госпитали.
В какой-то степени, очень приблизительно, они соответствуют нашим областным больницам, но с меньшим коечным фондом, от 150 до 500 коек. Выделяются основные отделения, такие как терапевтическое, хирургическое, гинекологическое, травматологическое, педиатрическое, офтальмологическое, реже урологическое отделение и другие.
Наш опыт в этом звене хирургической службы, в основном, базируется на работе в центральном госпитале провинции Инъямбане (Мозамбик).
Провинциальный госпиталь является основной единицей в системе хирургической помощи населению. Здесь на достаточно высоком уровне производится широ¬кий диапазон хирургических пособий, и сущность тропической хирургии как в зеркале отражается в провинциальном госпитале.
Госпиталь в г. Инъямбане обслуживает население города и провинции численностью около 1 млн. человек. Непосредственно в городе и пригородных поселениях насчитывается около 20 000 чел. Провинция с невысоким экономическим развитием, Инъямбане - один из самых старых
городов, выросший на месте, где впервые Васко Де Гамо вступил на территорию Мозамбика, и расположен на берегу неболь-шого залива Индийского океана в 500 км. от столицы республики. Одиннадцать дистриктов, составляющих провинцию, вытянулись вдоль океана. Климат - тропический, на большем протяжении с высокой влаж¬ностью, обильными дождями и холодными ночами сухого (зимнего) сезона года. Лицом провинции являются обширные плантации кокосовых пальм и креветки. Население занято преимущественно сельским хозяйством. Основные продукты производства - кокосовый орех, амендоин, кукуруза, бата¬ты. В провинции имеется несколько этнических групп: цонга, кхока, тонкга, шопи. Вероятно, свыше 100 диалектов. Главные языки: цва, шопе, тонга, хленкве, основная масса населения не владеет португальским языком.
Госпиталь построен в 1926 г. в виде павильонов и утопает среди лимонных и апельсиновых деревьев. Водоснабжение и электроснабжение центральные. Коечный фонд (245 коек): терапия - 60 коек, хирургия - 60, роддом - 32, гинекология - 28, педиатрия - 45, из них 10 хирургических коек, офтальмология - 20. Количество больных резко превышает коечный фонд. Лаборатория выполняет рутинные исследования. Хирургическая служба была представлена одним хирургом, одним анестезиологом и тремя операционными сестрами. Стационар и оперблок укомплектованы во многих отношениях морально устаревшим оборудованием и инструментарием
3. Центральные госпитали.
В странах организуются несколько центральных госпиталей. В Мозамбике, например, выделены 3 центральных госпиталя: Центральный госпиталь в столице, провинциальные госпитали Бейры и Нампулы. Они располагают большим коечным фондом, так Центральный госпиталь Мапуту (мы работали в нем в течение почти полутора лет) имеет около 2000 коек. Хирургическая служба в таких госпиталях характеризуется узкой специализацией и высоким уровнем медицинского обслуживания. Они хорошо оснащены современным оборудованием и медицинской техникой, в них проводятся часто не только лечебная, но и научная, и учебная работы, на их базе располагаются университетские центры; они осуществляют также консультативную помощь провинциальным госпиталям.
На всех организационных уровнях хирургической службы в большинстве стран тропического пояса одной из сложных проблем остается дефицит крови (производных крови) для трансфузии, и особенно острой она выявляется в провинциях. Низкий гемоглобин у населения, религиозные взгляды, неорганизованность некоторых структур системы здравоохранения препятствуют созданию необходимого банка крови. Консервация крови в мелких госпиталях иногда невозможна из-за отсутствия электроэнергии в ночное время.
Диспансеризация (и контроль) за хирургическими больными чрезвычайно затруднена. Малая плотность сельского населения, его разобщенность и отсутствие точного адреса, а также несовершенные коммуникации не позволяют проследить состояние больных в отдаленном послеоперационном периоде, оценить итоги какого-либо научного поиска.
Амбулаторный прием характеризуется массовостью и широким “спектром” патологии и требует от хирурга быстроты оценки клинических данных с учетом возраста больных, основанного не на паспортных данных, а на внешнем виде человека и состоянии его основных физиологических показателей.
Показания к калечащим операциям должны быть всемерно обоснованы, а при отсутствии дополнительных подтверждений характера заболевания (например, данных биопсии) обсуждены с руководством госпиталя и, по возможности, с родственниками больного во избежание негативной (“чувствительной”) реакции коренного населения.

В начало

ТРОПИЧЕСКАЯ СРЕДА

Болезнь, как сложное патофизиологическое явление в природе, неразрывно связана с окружающей средой. Она оказывает непосредственное влияние и на человека, и на индивидуальные и даже социальные характеристики болезни. Поэтому те формы болезни или ее осложнения, которые в настоящее время подлежат хирургическим методам лечения, “атакуя” индивидуума в различных условиях внешней среды, часто меняют свой “классический” облик. Конечно, течение патологического процесса зависит от многих факторов, из которых параметры окружающей среды в силу своих возможных экстремальных действий специфически влияют на пред- и послеоперационное состояния больного человека.
С этих позиций тропическая среда является наименее изученной по сравнению с умеренными широтами. Хорошо известно, что в ряде стран с жарким климатом некоторые заболевания приобретают эпиде¬мический характер. С хирургической точки зрения знакомство с фак¬торами природной среды помогает лучше оценить состояние хирурги¬ческой агрессии, последствий ее, и понять специфику “профиля” хирур¬гических заболеваний тропических и субтропических стран.
Естественно, что факторы климата и среды по своим пато- или физиологическим эффектам воздействуют на организм не изолированно, могут быть временными или постоянными. Они носят климатический, телурный, биологический и социальный характер.

КЛИМАТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Разнообразные метеорологические явления оказывают огромное влияние на человека. Нередко они являются губительными, особенно по отношению к ослабленным людям, больным и оперированным. Наиболее важными из них являются: температура, дождевые осадки и относительная влажность, господствующие ветры, атмосферное давление, высота, электризация атмосферы, солнечная и лучевая радиация.
Температура. Колебания температуры в жарких странах могут достигать больших величин. Это касается не только годовых измерений, но и суточных осцилляций. В некоторых районах Африки, особенно в сухой (зимний) период в такие месяцы как июнь, июль, август, температура днем достигает 20-30*С с резким падением в ночное время - до 8-10*С и ниже. Подобная ситуация также наблюдается в Латинской Америке и Азии. Жители, преимущественно сельских районов, используя открытые источники огня, получают ожоги, при чем наиболее сильно страдают дети. Количество обожженных соста¬вляет около 1 % от всех больных с летальностью 12-13 % (Мозамбик) и высокой инвалидностью.
Низкие температуры способствуют вспышкам респираторных заболеваний, из которых стафилококковые бронхопневмонии особенно у детей протекают с тяжелыми осложнениями: эмпиема плевры, гнойные бронхиты, пневмоторакс и др., требующие экстренного хирургического вмешательства (дренирование плевры, трахеостомия и т. д.). В целом острые респираторные заболевания диагностируются среди 38-40% пациентов поликлинического приема, а больные с пневмониями составляют 2% и более от всех госпитализированных (Лаос, Мозамбик).
Сухой и жаркий климат способствует дегидратации и наруше-нию гомеостаза, усиливает циркуляторную недоста¬точность, вызывая при этом гипохлоремию, гиперкалиемию и сдвиг кислотно-щелочного равновесия (состояния) в сторону ацидоза. Могут наступать расстройства в органах за счет ишемии, в частности в почках, печени, мозге, эндокринных железах и мышцах. Клинически это проявляется в виде головных болей, рвоты, диареи, адинамии, утомляемости, сонливости, кратковременной потере сознания и т. д. Иногда даже у детей наступает крайне редкое осложнение - гангрена пальцев, когда циркуляторно-метаболическая ишемия усиливается за счет ДВС синдрома и местного шунтирующего кровотока. Этому способствует и переохлождение. Понятно, что оперативная или пункционная катетеризация вен является наиболее частым пособием в детских стационарах.
Больные в ближайшем послеоперационном периоде требуют повышенного внимания в плане коррекции водно-солевого баланса. Потоотделение выступает как один из основных путей выделения жид¬кости организмом в жарком климате. Это особенно касается больных в состоянии лихорадки и во всех случаях, провоцирующих “шокогенную и геморрагическую” реакцию. При этом, несмотря на различные адаптационные возможности организма, одинаково сильно страдают как коренное население, так и миссионеры. Европейскому человеку кажется, представляется, что житель тропиков («африканцы, арабы, «южные люди») прекрасно себя чувствует, например, в 40°С жару. Он родился под солнцем и вырос под его палящими лучами. Это ошибочное мнение. Аборигены жарких широт стремятся в тень, как и белый миссио¬нер, они также потеют и страдают от зноя, но с меньшими последствиями. Обильный крупный пот и пылающие губы ребенка после лапаротомии, сухой язык и жажда у взрослого после небольшой операции под наркозом подтверждают это. Большой «спектр» гельминтозов, способ и интенсивность передачи инфекций тесным образом связаны с температурой тропической среды.
Влажность. Повышенная относительная влажность, которая в тропических районах тесно связана с дождями, отрицательно влияет на организм. Ее вредный эффект особенно проявляется в сочетании с «чрезмерной» температурой воздуха. Высокая влажность, нарушая потоотделение и теплоотдачу, на фоне безветрия приводит к резким нейровегетативным расстройствам, нарушениям дыхания и диуреза, которые чрезвычайно пагубны для оперированных больных. В сезон дождей увеличивается дорожный травматизм, а дети с еще несовершенными процессами теплопродукции и теплоотдачи тяжело переносят оперативные вмешательства. Данный климатический фактор необходимо учитывать всегда при необходимости использования гипсовых повязок в случаях множественных пере-ломов конечностей, а у детей раннего возраста (до 4 лет) при переломах бедра, когда используется метод вытяжения собственным телом. В таких палатах жела¬тельно использовать вентиляторы и поглотители влаги. Нами отмечено, что у травматологических больных при повышенной влажности чаще от¬мечается активизация легочного туберкулеза и замедляется консолидация переломов.

По нашим наблюдениям, влажность ухудшает состояние больных с мочевыми, мочеполовыми и ректо-вагинальными свищами; развитие мацерации и опрелости обостряют течение язвенных поражений кожи и микозов; эпителизация ожоговых ран задерживается. Чаще наблюдаются нагноения послеоперационных ран, в частности, при аутодермопластике. Возрастает количество пациентов с тропическими миазами, среди новорожденных увеличивается процент пупочного сепсиса.
Высокая влажность определяет (но не является обязательным) эндемичность некоторых хронических инфекционных заболеваний, например, фрамбезии (yaws). Она широко распространена на богатом дождями западном берегу Африки (Либерия, Гвинея, Нигерия), в районах южной Азии (Бирма, Индия, Бенгалия и др.) и в Индонезии.
Условия работы хирурга в стационарах, в которых, как правило, отсутствуют кондиционеры, напоминают «парную» бани, а многочасовое пребывание в операционной требует большого физического напряжения. Необходимы более длительные перерывы между операциями, водные процедуры, употребление минеральных вод.
Низкая влажность предрасполагает к интенсивному испарению, кожа становится чрезмерно сухой, возможна дегидратация и деминерализация организма.
Ветер. Известно, что умеренные воздушные потоки оказывают положительное влияние, активизируя важные физиологические процессы в организме. Прохладный и сухой ветер возбуждает, а теплый и влажный успокаивает человека. Напротив, мощные потоки действуют отрицательно. При этом определенное значение имеет инди¬видуальная чувствительность. У человека могут появиться потеря аппетита, головные боли, бессонница, апатия к работе, невралгии и миалгии. К этому располагают пассаты. Под воздействием сухого ветра ко¬жа и губы «трескаются», чаще развиваются гнойничковые заболевания и экзема, возможны «стойкие, упорные» конъюнктивиты.
В прибрежных районах преобладают пассаты и бризы, сухие и холодные потоки характерны для центральных материковых зон.
Высота. Плоскогорные районы вызывает стимулирующий эффект на человека. С подъемом высоты давление падает, воздух становится сухим и холод¬ным. Могут развиваться эритремия и гиперглобулинемия. Начиная с 3000 мет¬ров, возрастает вероятность тяжелых расстройств. Появляется резкая утомляемость, одышка. Могут развиться: ринит, фарингит, бронхопневмония, сердечная недостаточность, асфиксия или инфаркт легкого. Во многих странах тропического и субтропического поясов имеются горные районы. Жители этих мест также подвергаются, хотя и в меньшей степени, различным «микробным и паразитарным инвазиям». В связи с недостаточным питанием и миграцией населения, у отдельных лиц отмечается стойкая анемия. Пред¬операционная подготовка таких больных должна быть длительной с неоднократными переливаниями крови (элементов, градиентов крови).
Солнечная радиация. В условиях тропиков и субтропиков повышена солнечная и световая радиация. Избыток ультрафиолетового облу¬чения приводит к тому, что в этих зонах земного шара чаще развиваются различные неопластические поражения кожи. Особенно страдают альбиносы. У лиц европейского происхождения наблюдается образование невусов, появляется очаговая гиперпигментация, усиливаются кератозы и атрофия кожи. Часты солнечные ожоги и тепловая лихорадка. Продолжительность светового излучения иногда нарушает биологический цикл человека в отношении дня и ночи.
Электричество. Экваториальные районы и влажные тропики характеризуются высокой ионизацией атмосферы. Это предрасполагает к вегетативным и эндокринным расстройствам, которые известны в лите¬ратуре как симптомокомплексы грозовых и циклонных явлений: депрессия, возбуждение, одышка, головные боли, неадекватность психических реакций.

ТЕРРИТОРЕАЛЬНЫЕ (ТЕЛУРНЫЕ) ФАКТОРЫ
К ним относятся все те, которые связаны с особенностями территории: состояние почвы, характер водных очагов и пустыни. Искусственно созданные условия при скоплении большого количества людей (например, трущобы) также играют определенную роль.
Роль воды в тропиках чрезвычайна. Она является одной из основных баз так или иначе связанной с развитием и передачей многих тропических заболеваний. С хирургических позиций необходимо помнить о 2-х важных моментах: о резком увеличении объема воды с разливами и наводнениями в сезон дождей и о большом дефиците питьевой и полезной воды.
При наводнениях повышается травматизм сельского населения. Оказание своевременной первой медицинской и врачебной помощи пострадавшим предопределяет исход лечения. Мы наблюдали больных, которые, несмотря на высокую температуру воздуха, поступали в госпиталь в состоянии переохлаждения. Затяжные муссонные дожди нередко вызывают наводнения катастрофического характера. В сентябре 1978 года только в Индии пострадало от наводнения 32,5 млн. человек. Подобные ситуации наблюдались в Лаосе, Таиланде, Вьетнаме и др. странах. В связи с глобальными изменениями климата, парниковым эффектом и прочими современными негативными влияниями человечества на биосферу и Природу в целом, наводнения к началу XXI века приобрели более разрушительный характер. Они нередко сочетаются с другими явлениями (смерчи, торнадо, тайфуны), усиливая пагубный эффект стихии. Тайфуны в ноябре 2001 г. вызвали большие разрушения и гибель людей на Кубе и Филиппинах.
Дефицит питьевой и полезной воды зависит не только от при-родных характеристик страны, но и от их экономического развития.
Снабжение водой резко снижает заболеваемость. В Японии в 1962 году снабжение питьевой водой 30 сельских районов снизило уровень кишечных заболеваний в среднем на 71,5%, трахомы на 64%, а детская смертность упала на 51,7% [OMS, 1963].
Водным голодом в настоящее время охвачено более 90 стран, относящихся к слаборазвитым или развивающимся, в которых 85% сельского населения не имеют «доступа» к питьевой воде. Большинство этих стран расположено в Африке, Азии и Латинской Америке. По данным ВОЗ к 1976 году в Африке не имели «доступа» к воде 135 млн. человек, Восток Средиземного моря - 138, Юго-Восток Азии - 632; всего в мире более 1000 миллионов страдали водным голодом. К началу нового тысячелетия проблема питьевой воды в мире сохраняет свою актуальность даже в экономически развитых странах, а в странах «жаркого пояса» по-прежнему миллионы людей страдают от «жажды». Результатом данного положения является «оби-лие» больных с кожными поражениями трофического и пиогенного харак¬тера. Снижение диуреза и концентрация мочи способствуют «мочевому» литиазу. Чрезмерному истощению подвергаются беременные и кормящие жен¬щины. Чаще вспыхивают эпидемии инфекционных заболеваний. Можно сказать, что «больной человек в лохмотьях, с резким запахом давно не мытого тела, покрытого язвами и опрелостью», - почти привычное явление на поликлиническом приеме в районном и даже провинциальном госпитале.
Основываясь на процентах рождаемости, ВОЗ прогнозировала еще в 1975 году увеличение к концу столетия количества сельского населения, страдающего от нехватки питьевой воды, что и произошло в действительности.
Роль почвы. Состояние почвы, ее химический состав и физические показатели играют важную роль в развитии многих патогенных агентов. Особенности тропической растительности в некоторой степени предопре¬деляют образ жизни сельского населения, а загрязнение почвы отбросами и выделениями человека способствуют тропической эндемии. Повышенная радиоактивность почвы обостряет хронические заболевания, вызывает расстройства сердечно-сосудистой системы и переутомление.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Жизнь миллионов людей в тропиках проходит в непосредственном контакте с флорой и фауной, которые в силу своих особенностей влияют на характер заболеваемости.
Флора тропиков и субтропиков чрезвычайно разнообразна: от зон густого леса до пустыни. Растительность чаще носит смешанный характер. Огромные пространства заняты натуральной саванной. В связи с пожарами и расширением пустынь, например, в Африке, образуются зоны вторичной саванны. Однажды (июнь, 1976) мы оказались участ¬никами неожиданно вспыхнувшего пожара в районе слонового заповедника на юге африканского континента. Зрелище поражает своим разма¬хом и скоростью распространения. За несколько минут сотни квадратных метров сухой травы и кустарника (акация) превратились в черное пепелище. Наша борьба с огнем увенчалась успехом, однако, на горизонте, на протяжении всего путешествия, синий дым пожара сливался с ясным голубым небом.
Лесной покров меняется от высоты. Так на высоте 1200-1600 м располагается влажный вечнозеленый лес, выше 1700 м - влажный макрофильный лес, переходящий постепенно в сухой, хвойный. В районах среднего плоскогорья и низких земель - леса сухие с частичным или полным сбрасыванием листвы, на побережьях - густые кустарники и смешанные леса. Очаги густого леса и джунгли чаще встречаются в Латинской Америке и Азии. Редколесье, саванна-лес, кустарниковая саванна и смешанная саванна характерны для большинства районов Африки; но в Габоне густые леса покрывают значительные территории.
Токсические растения тропиков известны много тысяч лет и наряду с другой лекарственной флорой остаются и в настоящее время сырьевой базой фармацевтической промышленности. А некоторые плоды, например, дынного дерева, папайи, представляют готовый лечебный продукт, содержащий в большом количестве ферменты для регуляции функции кишечника. В пространствах тропической растительности создаются адекватные условия для консервации и эволюции многиха заразных начал (вирусы, простейшие и т.д.).
Тропическая и субтропическая фауна разнообразна и богата, известно много тысяч различных зоологических групп.
В Мозамбике, например, насчитывается 68 важнейших
видов млекопитающих. Здесь обитают буйволы, шакалы, слоны, жирафы, лео¬парды, африканские кабаны, львы, тигры, обезьяны, зебры, медведи и. т. д. Существует большое количество птиц, рептилий, земноводных, рыб, бегемотов, моллюск, ракообразных и др.
В стране выделяется три климатические зоны из-за большой протяженности ее с севера на юг: северная зона с экваториальным влиянием и низким давлением, где сезон дождей (и жары с ливнями и грозами) сменяется сухим и нежарким периодом; центральная промежуточная зона с частыми грозами, ливнями и холодными ветрами; и южная зона, находящаяся под влиянием тропических антициклонов Индийского океана и холодных ветров юга. Поэтому в этой южной зоне Мозамбика существует «переходное время, промежуточный климат», соответствующее весне и осени умеренных поясов - между сухим и влажным сезоном и наоборот.
И животный мир тропиков, как и растительный, является огромным естественным резервуаром, в котором поддерживают свое развитие (и сохраняются) многие вирусы, бактерии, риккетсии и прочие патогенные для человека существа. Моллюски, рыбы и членистоногие выступают в роли промежуточных хозяев паразитарных заболеваний (шистосомозы, дракункулез, онхоцеркоз и др.).
Тяжелые ранения и смерть нередки от нападения хищников, а дли¬тельно незаживающие язвы могут быть последствием укусов ядовитых животных.

СОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР
Эволюция тропических заболеваний тесно связана не только с окружающей средой, природными условиями, но и с социальным поло¬жением людей, уровнем экономики, культуры, быта и медицинским обслуживанием населения.
Средняя продолжительность жизни в Африке и Азии колеблется в пределах 40-50 лет, тогда как в Европе и Северной Америке - свыше 70 лет.
Основная масса сельского населения не имеет жилищ, противосто¬ящих холоду и ливням. В странах с «низкими доходами» более 700 млн. человек живет в абсолютной или относительной бедности. Отсюда огромное количество страдающих инфекциями, легочным туберкулезом; сохраняются условия для развития эпидемий. Отсутствие обуви и хождение босиком способствует развитию гиперкератоза кожи, а повторные травмы и нагноения стоп ухудшают течение многих заболеваний (слоновость, трофические язвы, грибковые поражения и др.).
Низкая культура гигиены, загрязнение отбросами окружающей среды увеличивают процент зараженных людей шистосомозом и другими тяжелыми заболеваниями. Плохое питание - общее явление в развивающихся странах, особенно среди детей и женщин. По данным ВОЗ, более 3 % детей менее 5 лет (около 10 миллионов) страдают от белкового недоедания.
Во многих странах смертность детей ниже 5 летнего возраста достигает 50 % от общей смертности, а из 1000 новорожденных 200-300 умирают в раннем постнатальном периоде. Проведенные исследования в Чили, Колумбии, Гватемале, Индонезии и Мексике показали, что недоедание приводит к медленному развитию мозга и его познавательной способности. Распространенность болезней недостаточного питания (квашиоркор, алиментарный маразм) среди детского населения достигает 5-7 % (Гаити, Нигерия и т. д.).
Пищевой дефицит в странах с тропическим и субтропическим климатом выступает причиной авитаминозов и других заболеваний. В конце прошлого века около 400 млн. человек имели патологию щитовидной железы - зоб, 300 млн. - анемию и 100 млн. страдали ксерофтальмией.
Некоторые местные обычаи становятся причиной инфицирования населения. Так купание в реках и водоемах при ритуальных омовениях способствует распространению шистосомоза. Обряд циркумцизии и клиторэктомии нередко дает осложнения - нагноения, тромбофлебиты, патологическое рубцевание. Татуировка кожного покрова в виде различных насечек (рис. ) приводит к образованию обширных рубцов, келоида.

Рис.
Вид больной с распространенным перитонитом. Пятна на лице — ритуальная татуировка.Пояснение в тексте.
Fig.
Appearance of patient anemic 29 years with generalized peritonitis gonorrheal, bilharziasis Mansoni, spleen tuberculosis and ancylostomiasis. Tattoo ritual of the face. Urgent operation. There are 7 litres of pus in abdomen. Own observation in Africa.

Ношение предметов на голове, особенно с раннего детства может приводить к остеохондрозу позвоночника. Этим страдают чаще так называемые «водяные женщины», задача такой женщины - только обеспечение семьи водой, источник которой иногда расположен в нескольких километрах от семейного очага. При использовании стеклянной тары нередки глубокие и обширные резаные раны головы, шеи и верхних отделов туловища. Мы видели подобных пострадавших в провинциальных госпиталях.
Частые роды после ранних браков у женщин с неокрепшим скелетом и постоянное ношение новорожденных за спиной приводит к выраженным деформациям позвоночника.
Медицинское обслуживание населения в развивающихся странах остается низким и во времени почти не меняется. Например, 20-25 лет назад (1976 - 1980) некоторые районы Верхней Вольты распола¬гали лишь одним врачом на 300000 жителей, а в Нигерии только 15 % нуждающихся обслуживались врачом, остальные 85 % получали помощь у знахарей; к началу третьего тысячелетия ситуация практически прежняя. Недостаток квалифицированного персонала, в частности - хирургов, в некоторых странах покрывается за счет «техников» со средним образованием (Гвинея, Мозамбик и др.). Отдаленность хирургической помощи, лечение у знахарей являются причинами запущенных случаев (перитониты, длительные маточные кровотечения, гигантские липомы, «переход» язвы в рак и т. п.).

В начало

ТРОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ. Грыжи живота

Грыжа - одно из самых распространенных хирургических заболеваний в тропиках [520].
Три четверти от всех локализаций грыж составляют паховые грыжи. Среди пациентов мужского пола они составляют 95% от всех абдоминальных грыж. У женщин грыжи встречаются относительно редко, и у них примерно в два раза чаще встречаются паховые грыжи по сравнению с бедренными гры¬жами. (У женщин, проживающих в странах с умеренным климатом, в экономически развитых странах, бедренные грыжи встречаются чаще, чем паховые.) Пупочные грыжи у взрослых также наблюдаются относительно редко. По нашим наблюдениям, 90% паховых грыж являются косыми. Большинство больных оперируется в возрасте 20-40 лет. 70% больных с паховыми грыжами имеют правостороннюю локализацию (рис. 234). 80% больных имеют пахово-мошоночные грыжи, 20% - грыжи, вышедшие за пределы пахового кольца, но не опустившиеся в мошонку (рис. 235, 236). У 5% больных встречаются множественные грыжи (рис. 237, 238, 239).

 

Диагностика вправимых (без осложнений) грыж не представляет значительных трудностей, однако, в ряде случаев установить правильный диагноз бывает не просто. Это, прежде всего, относится к дифференциальному диагнозу между пахово-мошоночной грыжей и заболеваниями мошонки и яичка. В условиях лимфостаза мошонки только тщательный и повторный осмотр в какой-то степени разрешает сомнения, особенно при отсутствии анамнестических данных, при дифференцировании невправимой пахово-мошоночной грыжи от гидроцеле. Киста семенного ка¬натика также может быть принята за паховую грыжу. Семенной кана¬тик у лиц африканского происхождения может быть утолщенным, нередко встречаются расширенные вены семенного канатика. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике ущемленных паховых грыж. Встречаются случаи

Рис. 236. Левосторонняя прямая паховая грыжа.
 

Рис. 238.Врожденные пахово-мошоночная и пупочная грыжи, спленомегалия третьей степени.
 

Рис. 240. Правосторонний фуникулит.

сочетанной патологии, нап¬ример, гидроцеле и фуникулит (рис. 240), пиоцеле с вправимой грыжей, грыжа и паховый лимфаденит, напоминающие ущемленную грыжу.
Са¬мым частым осложнением грыж является их ущемление, однако, учиты¬вая распространенность грыж среди населения, процент оперируемых по поводу ущемления является относительно низким - 6,5% (15 больных на 230 операций). Но гораздо чаще, чем в европейских странах встречаются случаи флегмоны грыжевого мешка. Под нашим наблюдением находилось 5 больных с флегмоной грыжевого мешка (из 15 с ущем-ленными грыжами), что составляет 33%. Процент очень высокий, свидетельствующий о поздней госпитализации и за¬пущенности заболевания. У одной больной была флегмона пупочной грыжи с кишечной непроходимостью и перитонитом, некротизировалась петля тонкой кишки. В четырех случаях флегмона грыжевого мешка развилась при «рихтеровском» ущемлении без проявлений кишеч¬ной непроходимости. Одна больная поступила с наличием несформированного неполного калового свища, образовавшегося в результате «ущемления грыжи» белой линии живота во время родов, и трое больных поступили с флегмоной мошонки в связи с «рихтеровским» ущемлением слепой кишки в паховой грыже (рис. 241). Каловые свищи зак¬рылись при проведении консервативной терапии, и в последующем эти больные были оперированы нами в плановом порядке по устранению грыж.

Грыжесечения выполняются по известным техническим приемам и методам операций. Всё больший процент среди герниопластик занимают «ненатяжные» способы, «ненапряженная» методика [326] и эндоскопические варианты герниопластик [32]. Мы выполняли пластику пахового канала по методу Бассини и его модификациям. Послеоперационных нагноений и реци¬дивов не отмечено. Проводилась активная тактика ведения послеопе¬рационного периода, больные начинали ходить после планового грыжесечения на вторые сутки, примерно 25% из них вставали и двигались через 1-3 часа после операции. Они могли быть выписаны и, фактически, пролечены по принципу «однодневной, амбулаторной» хирургии, «an out-patient basis», о чем сообщали и другие авторы [520].
В настоящее время широко развивается хирургия одного дня (центры амбулаторной хирургии с однодневными стационарами). И больные с грыжами всё чаще оперируются амбулаторно. Собственный опыт и опыт хирургической клиники, в которой мы работаем в настоящее время (Клиническая больница №85 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ), показывают высокую медико-экономическую эффективность стационарозамещающей технологии, клинико-организационные аспекты которой (и относительно герниологии) изложены в нашей монографии «Day Surgery» (2000). Опыт нашего коллектива (1300 абдоминальных оперативных вмешательств эндоскопическим методом, более 200 лапароскопических герниопластик) убедительно демонстрирует также важность клинико-поликлинической преемственности в современной хирургии. Это важно в «малоинвазивной и стационарозамещающей хирургии». Особенно тесное взаимное отношение между стационаром и поликлиникой требуется при выполнении амбулаторных «расширенных» операций (грыжесечение, лапароскопическая холецистэктомия и др.) [352] [180] [63]. В амбулаторной практике при грыжесечениях (паховых) мы отдаем предпочтение способу Лихтенштейна. В тропиках (провинциальных, районных госпиталях) возможно амбулаторное хирургическое лечение грыж брюшной стенки, но с корректной селекцией больных и проживанием их от госпиталя в радиусе 4 км [234], должны быть соответствующие условия для послеоперационного наблюдения.

В начало

Лимфаденопатия

Лимфаденопатия - термин общего характера, под которым по-нимают разнообразную патологическую «ситуацию» лимфатических узлов, и используется также как термины гемоглобинопатия, гепатопатия, нефропатия, холецистопатия и т. д. В испанской литературе чаще приме¬няют термин аденопатия. Хегглин пишет об увеличении лимфатических узлов или лимфомах, также подразумевая под этим понятием различные патологические состояния в лимфатических узлах, которые вызывают их увеличение.
Патологический процесс может локализоваться в любой группе по¬верхностных или глубоких лимфатических узлов. Поражение глубоких лимфатических узлов всегда трудно определяется при клиническом ос¬мотре и диктует применение дополнительных методов обследования, например, лимфографии, УЗИ, КТ и МРТ. Поверхностные лимфатические узлы доступны пальпации, и определение их состояния (величина, отношение к окружающим тканям, болезненность, конфигурация, плотность и т. д.) имеет большое значение в клинической практике. Значимость эта резко возрастает с получением результатов биопсии лимфатических узлов. В тропических условиях лимфа¬тические узлы, как и вся лимфатическая система человека, являются частым объектом воздействия на них болезненных начал.
С хирургической точки зрения желательно выделять первичные и вторичные аденопатии (рис. 64). Предлагаемая схема этиопатогенеза лимфаденопатий и ее форм, с нашей точки зрения, удобна в практическом отношении для работы хирурга в условиях тропиков.

Рис. 64.Схема и таблица этиопатогенетических и клинических форм аденопатии (® действующий фактор, - - -®возможный фактор)

Известные теоретические, патофизиологические и морфологи-ческие предпосылки (информация) о функции лимфатической системы в норме и патологии отодвигаются на второй план в цепи мышления при первой встрече с больным, особенно в обстановке провинциального госпита¬ля и массового поступления больных. В тропиках хирург чаще сталкивается с тремя клиническими проявлениями лимфаденопатии: 1) увеличение лимфатических узлов (пальпация болезненная или нет, реакции со стороны кожи нет), 2) нагноение с вовлечением окружающих тканей и формированием флегмоны (флюктуации нет, пальпация выявляет напряженную болезненную «опухоль», может быть гиперемия кожи) или абсцесса, как дальнейшего развития аденофлегмоны (флюктуация есть, как правило, или размягчение в центре, часто гиперемия или некроз кожи над «опухолью»), 3) увеличение лимфа¬тических узлов с развитием регионарного (регионального) лимфостаза (отдельные узлы, группы узлов могут быть склерозированными в результате хронического процесса и рубцевания).
Если первое проявление не всегда требует оперативного лечения (в плане возможны пункция, биопсия, экстирпация лимфоузла или конгломерата узлов), направленного на ликвидацию процесса, то второе и третье проявления аденопатии (клинические формы) часто (касается слоновости) или всегда (нагноение) ведут больного в операционную. Исходя из этого практического подхода, хирургу, поднимаясь вверх по данной схеме, легко предположить возможные причины лимфаденопатии с последующим, при необходимости и возможностях, подтверждением.
Можно встретить увеличение одного лимфоузла (рис. 65, 65-1, 65-2) или нескольких (рис. 66) в одной и той же области. Возможно увеличение лимфоузлов одноименных областей. Нередки случаи полиадении с увеличением шейных, подмышечных и паховых узлов. Нагноениям чаще подвергаются паховые (рис. 67) и шейные (рис. 68) лимфатические узлы. Регионарный лимфостаз в тропиках характерен для поражения паховых и подвздошных лимфатических узлов и соответствующих лимфа¬тических коллекторов; развивается слоновость нижних конечностей и половых органов. Лимфостаз может наблюдаться и в других областях, - лицо, верхняя конечность (рис. 69), молочная железа, брюшная стенка (рис. 48).
Лимфатические узлы при острых воспалениях - болезненные, средней плотности, могут достигать значительных размеров. Лимфатические узлы при неспецифических хронических воспалениях - без¬болезненные, достигают иногда величины «грецкого» ореха. Увеличение лимфатических узлов при «неопластических» процес¬сах, происходящее за счет новообразования паренхимы (лимфаденоз) или стромы (лимфоретикулез), может быть большим, например, при лимфосаркомах (рис. 70).
Аденопатии чаще имеют место при следующих заболеваниях, что и представлено в таблице 6.
Оценивая характер аденопатий и клинику заболевания у конкретного больного, хирургу, прежде всего, необходимо иметь в виду синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД – Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Это особенно касается случаев генерализованной лимфаденопатии [104]. Клиническую картину инфекции вирусом иммунодефицита человека, ВИЧ – Human Immune Deficiency Virus, HIV – дополняют индикаторные болезни (Slim Diaseas, Pneumocystis carinii, токсоплазмоз, грибковые и бактериальные оппортунистические инфекции, сакркома Капоши и др.).

Таблица № 6 Заболевания и характеристика аденопатии

В начало

Осмотр головы и шеи

Кроме «опухолевых» разрастаний на коже головы, которые могут образовываться в любом месте, например, на носу (лейшманиоз и т. д.), следует обращать внимание на экзофтальм, как следствие
тиреотоксикоза, костной лепры, тромбоза кавернозного синуса, некоторых генетически связанных врожденных заболеваний, опухолей
 

головного мозга и зрительного нерва. Одностороннее рельефное нарушение анатомии (с экзофтальмом или без) более характерно для локализованных патологических процессов (рис. 30). Глаза могут быть красными за счет выраженного конъюнктивита и кератита, что наблюдается при многих заболеваниях, протекающих с ли¬хорадкой, нередкое сочетание с одутловатостью лица: лептоспирозы, денге,
цуцугамуши, чума, желтая лихорадка, лихорадка папатачи, при которой характерное лицо получило даже сравнительное название - «лицо бульдога». В запущенных состояниях гнойный
конъюнктивит осложняется гнойным кератитом (рис. 31),
что может привести к слепоте. Американский трипаносомоз может
сопровождаться дакриоциститом на фоне одутловатости лица.


 

Могут обратить на себя внимание конъюнктивальные геморрагии как результат ряда заболеваний с общим геморрагическим компонентом, например, гипо- авитаминоз С, геморрагическая форма малярии или крово¬течения из глаз («кровавые слезы») при тяжелых отравлениях ядом змей (укусы гадюк и других ядовитых змей).
Частичный птоз чаще является результатом трахомы (за счет отека верхнего века). Диагностика ее в запущенных случаях относительно проста - фолликулярный конъюнктивит, деформация век самого разнообразного характера с заворотом ресниц, которые иногда резко травмируют склеру вплоть до образования язв, заставляют нас подумать о трахоме. Мы наблюдали хирургических больных пораженных трахомой различного возраста, детей и «глубоких» стариков.
Глазная симптоматика в тропиках имеет широкую палитру, которая может быть связана как с заболеваниями органов зрения, так и сопровождать общие заболевания. Например, острые ириты и иридоциклиты, часто
сочетающиеся с конъюнктивитами (клинически протекают с триадой:
боль, фотофобия и слезотечения), могут наблюдаться при лепре, онхоцеркозе, возвратной лихорадке и даже при язвенных поражениях толстой кишки.
В условиях сухого климата в результате воздействия пыли и ветра в медиальном углу глаза на конъюнктиве образуются желтые пятна. Хирургу следует помнить, что подобные пятна в сочетании со спленомегалией могут быть проявлением болезни (семейный дислипоидоз с гиперплазией ретикулоэндотелиальных клеток, характеризующийся значительной спленомегалией, кожными пигментациями и поражением костей), являющейся иногда «объектом» хирургического воздействия - спленэктомия при развившемся гиперспленизме.

 

На склере (рис. 31-1) могут образовываться локальные сосудистые утолщения, которые мы наблюдали, например, у шахтеров. Выраженные кератиты в условиях тропиков наблюдаются при лепроматозной лепре, сифилисе и онхоцеркозе.
Гипо-авитаминоз А, широко распространенный в тропиках, приводит к ксерофтальмии (сухая и блестящая конъюнктива, явления кератомаляции).
Деформация носа наблюдается при многих заболеваниях, из которых желательно вспомнить о фрамбезии (гипертрофический остит носовых отростков верхнечелюстных костей - гунду, гуммозные поражения назофарингеальных структур с их разрушением - гангоза), лепроматоидных формах кожного лейшманиоза, американском кожном лейшманиозе, лепре, врожденном сифилисе, риносклероме и акроме¬галии (рис. 32).
 

При диагностических трудностях следует направить больного к специалисту (дерматологу, офтальмологу, хирургу по челюстно-лицевой хирургии).
Поражения губ наблюдаются при простом герпесе, который часто сопро¬вождает малярию и тропические лихорадки, эритематозной волчанке и номе. Кроме этого могут встречаться больные с вторичной (поздней) фрамбезией (рис. 33).
Спорадические случаи заболевания встречаются во многих жарких странах, даже в Центральной и Южной Америке, где в 50-е годы прошлого столетия по линии ВОЗ были реализованы крупные программы по борьбе с фрамбезией, она продолжает «существовать» [469].
Область шеи должна стать объектом пристального внимания хирурга. Деформация шеи наблюдается при ретракции кивательных мышц, патологии шейных позвонков, воспалительной миалгии, миастении полиомиелитного характера (рис. 34) и других состояниях (тетанус, менингит и др.). Спорадические случаи заболевания встречаются во многих жарких странах, даже в Центральной и Южной Америке, где в 50-е годы прошлого столетия по линии ВОЗ были реализованы крупные программы по борьбе с фрамбезией, она продолжает «существовать» [469].

Рубцы на коже шеи могут быть следствием фурункулеза, актиномикоза и туберкулеза (рис. 35). На шее, но чаще на лице, встречаются послеоспенные рубцы (рис. 36).
Выраженная пульсация сонных артерий кроме наиболее известных причин (тиреотоксикоз, пороки аортального клапана, аневризмы) в тропиках часто встречаются у больных с анемией. Возможны диагностические трудности в оценке пульси¬рующих образований на шее, которые не связаны с непосредственной пато¬логией сердечно-сосудистой системы. Примером может служить следующая история болезни.

Больной А. Р., мальчик, возраст - 10 лет; госпиталь Инъямбане.
...Ребенок был доставлен из Омоине в приемное отделение холодным и ветреным майским вечером, он лежал на каталке в ожидании терапевта. Бросались в глаза резкая худоба больного и пустое дыхание его как у рыбы, выброшенной на берег; я осмотрел его.
...Болен 10 дней, в течение которых «горел», потерял аппетит, перестал ходить из-за сильных болей в правой ноге. Выяснить какие-либо дополнительные подробности анамнеза болезни и жизни не удалось.
Резкая бледность конъюнктивы. Жалобы на «нехватку» воздуха, слабость, боли при малейшем движении в правом локте¬вом и правом тазобедренном суставах. Температура тела 39,6 °С.
Пульс на лучевой артерии 140 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. Выраженная гиперемия и отек областей правого локтевого и правого тазо¬бедренного суставов; легкая пальпация их чрезвычайно болезненная, а в локтевом суставе при этом слышна крепитация, усиливающаяся при малейшей попытке согнуть сустав. Дыхание в легких везикулярное со значительным ослаблением слева, где выслушиваются сухие и влажные хрипы. Язык сухой. Живот безболезненный, селезенка не пальпируется.
На передней поверхности тонкой шеи в ягулярной ямке четко определяется на глаз пульсация, совпадающая с ритмом сердца. Здесь же пальпируется верхний полюс округлого образования, уходящего в переднее средостение. Пульсирующая «опухоль» безболезненная и не смещается в латеральные стороны, по консистенции туго-эластичная с неизмененной кожей.
Итак, у больного «букет» симптомов, индивидуальный симптомокомплекс. А именно: лихорадка, анемия, «полиартрит», аневризма дуги аорты (?), бронхопневмония с дыхательной недостаточностью и компенсаторной тахикардией. Поставить сразу определенный диагноз мы не могли, понимая, что речь, видимо, идет о каком-то системном (генерализованном) поражении, проявляемое таким «поливалентным» харак¬тером, как бы не связанных друг с другом заболеваний. Высказали предположения о возможном сепсисе, о малярии, туберкулезе, ревматизме, синдроме Такаясу, тропической лихорадке, осложненной легочной и сустав¬ной патологией. Совместно с терапевтом назначено лечение: антибиотики (ампициллин), трансфузия крови и электролитов, сердечные средства и анальгетики. С диагнозом «левосторонней бронхопневмонии, острым «артритом» правых локтевого и тазобедренного суставов, аневризма дуги аорты? «ане¬мия» больной госпитализирован временно в хирургическое отделение для лечения и дальнейшего обследования.
Hb 30 г/л, Le 7200. Плазмодии в крови не найдены, в скудной мок¬роте ВК +.
Рентгенологическим обследованием выявлены пневмонический очаг в левом легком и резко выраженная деструкция «элементов» правого локтевого и правого та-зобедренного суставов с остеомиелитическим характером поражения плечевой кости, бедра и костей таза (рис. 37, 38, 39).
После повторного обсуждения с терапевтом больному установлен диагноз: «инфильтративно-пневмонический туберку¬лез легких, туберкулезный бронхоаденит с преимущественным поражением аортальной группы лимфатических узлов в стадии казеозного распада и формированием туберкулезного абсцесса переднего средостения, туберкулез правого локтевого и тазобедренного суставов, туберкулезная интоксикация, железодефицитная анемия». Больной оперирован (Кутин): из «пульсирующего образования» на шее удалено 300 мл густого желтоватого гноя; иммобилизация пораженных суставов; и пациент переведен в терапевтическое отделение для специфической терапии и динамического наблюдения хирурга.

Данный случай еще раз показывает те диагностические трудности, которые встречаются в тропиках на уровне провинциального госпита¬ля с ограниченными лабораторно-исследовательскими возможностями, и, с другой стороны, необычайную пышность туберкулезной картины по типу септикопиемии. В тропиках мы неоднократно наблюдали больных с обострением или с резким прогрессом туберкулеза в сухой, холодный сезон года.
При обнаружении «опухолевых» образований на шее, в зависимости от их локализации, следует помнить о болезнях щитовидной железы - струмы, рак, тиреоидиты (нам приходилось наблюдать даже туберкулезные тиреоидиты), о врожденных кистах шеи и лимфаденитах. Из распространенных в тропиках болезней вызванных недостатком йода (зоб, кретинизм и др.), именно струмы чаще являются «объектом» хирургического лечения [225].
Свищи на шее могут быть не только следствием не заращенного языкоглоточного хода, но и туберкулезного процесса, например, ту¬беркулезного медиастинита. За счет распада лимфоузлов верхнего этажа переднего средостения образуется хронический абсцесс, вскрывающийся в области шеи. Мы наблюдали больного 70 лет с фистулой в ягулярной ямке. Свищ образовался после самопроизвольного вскрытия абсцесса, и существовал уже в течение шести месяцев. Наружное отверстие: размер до одного сантиметра, незначительный гнойный налет, слабая гиперемия кожи по краям, вокруг свища (рис. 40, 40-1). Свищи в проекции ключично-реберно-грудинного комплекса (КРГК) независимо от возраста больных дифференцируются между туберкулезным и остеомиелитическим (неспецифическим, гнойным) воспалением. Больной резко истощен, в мокроте ВК+. По рентгенограмме (рис. 41):
хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких с резким уплотнением соединительной ткани легочного рисунка, с рассеянными инфильтратами
и признаками эмфиземы. Расширение сосудистой тени, и увеличение
прикорневых узлов косвенно говорят за поражение лимфатического аппарата средостения туберкулезным процессом.

В начало

Туберкулез молочной железы

Разнообразны проявления туберкулеза молочной железы (ТМЖ) в тропиках. В странах с умеренным климатом ТМЖ выявляется, примерно, в 1% от всех заболеваний молочных желез [28]. В тропиках ТМЖ встречается часто и, по нашим наблюдениям, занимает одно из ведущих место среди ВЛТ у женщин. Классификации ТМЖ разработаны недостаточно.
В клинике ТМЖ выделяют наиболее распространенные формы - локализованную и диссеминированную [201], узловатую и склеротическую формы [28]. Такие классификации не отражают особенностей ТМЖ у больных в тропиках.
Мы пользовались собственной, следующей рабочей классификацией туберкулеза молочной железы [60]:

Канцероподобная форма:
локализованная: узловатая, местно-инфильтративная: с фиксацией соска или кожи, без фиксации соска или кожи;
распространенная: узловатая, инфильтративная: с фиксацией соска или кожи, без фиксации соска или кожи;
Маститоподобная форма:
локализованный инфильтрат; распространенный инфильтрат;
Некротически-язвенная форма.

Эта классификация отражает многообразие форм и индивидуальное те¬чение ТМЖ. С учетом характера процесса как хронического специфического воспаления ткани железы, приведенные формы отражают также (этапную) динамику в развитии ТМЖ. Прогрессируя, воспаление неизбежно захватывает соседние окружающие ткани с развитием лимфатического стаза и нару¬шением трофики.
Локальные канцероподобные формы ТМЖ характеризуются (выявляемым при осмотре и пальпации) наличием ограниченной опухоли, плотной, безболезненной или в виде узла без четких границ и относительно подвижной, или в виде инфиль¬трата, занимающего ограниченный участок железы, который неподвижен, спаен с тканью железы. При локализованном инфильтрате может иметь место фиксация кожи над ним с лимфатическим отеком или инфильтрат, занимая субареолярную зону, подтягивает сосок. При распространенных канцероподобных формах ТМЖ выявляют или бугристые опухоли, занимающие более одного квадранта железы, или инфильтрат без четких границ; пальпаторно они безболезненные, плотные. Принципиально, любое клиническое проявление ТМЖ может быть принято за рак молочной железы. А вышеуказанные формы по наличию ограниченных или распростра¬ненных опухолей, втяжению соска, наличию отека в виде «лимонной корочки» особенно напоминают рак молочной железы (рис. 173, 173-1, 174,).

Рис. 173. Канцероподобная местно-инфильтративная форма туберкулеза молочной железы.
 Рис. 173-1. Та же пациентка (рис. 173). Симптом «лимонной корочки».

Рис. 174. Распространенно-инфильтративная форма туберкулеза левой молочной железы.

При маститоподобных формах туберкулеза молочной железы, как правило, на фоне инфильтрата в железе имеются клинические призна¬ки острого или подострого воспаления органа, проявляемые в виде локальной или распространенной болезненности и гиперемии кожи молочной железы (рис. 175).
Некротически-язвенная форма туберкулеза молочной железы характеризуется наличием язвы, как правило, с гнойным налетом, гиперпигментацией кожи вокруг язвы, некрозом ткани по периферии язвы. В железе пальпируется инфильтрат, безболезненный или мало болезненный (рис. 176). Эта форма ТМЖ напоминает неспецифический гнойно-некротический мастит. При дальнейшем течении процесса, после отхождения некротических масс, усиливаются пролиферативные реакции, и формируется глубокая язва с вывернутыми гранулирующими краями, инфильтрация железы при этом уменьшается (рис. 177). Часто при ТМЖ определяются с одноименной стороны увеличенные подмышечные лимфоузлы. Диагноз подтвержда¬ется гистологическими и бактериологическими исследованиями ткани железы или подмышечного лимфатического узла.
Хирургическое лечение ТМЖ заключается в секторальной резекции, расширенной резекции и ампутации молочной железы, простой мастэктомии при запущенных случаях (рис. 178). В связи с тем, что возможно со¬четание туберкулеза и рака (рис. 179) молочной железы, необходимы (при обоснованном подозрении на рак)

Рис. 178. Та же больная (рис. 176). Вторые сутки после мастэктомии.

повторные биопсии и исследование крови на соответствующие «маркеры». При невозможности исключить рак, указанные операции дополняются региональной лимфодиссекцией.

В начало

Амебиаз
(Amoebiasis)

По тексту книги мы неоднократно уже упоминали об этом заболевании и приводили некоторые его хирургические осложнения (рис. 148, 253-4), касающиеся асцита, вскрытия амебного абсцесса печени и перитонита. Конечно, как многообразие хирургических проявлений амебиаза, так и тяжелые последствия их, связанные со спецификой, токсичностью антигена [526], патогенеза заболевания и запущенностью болезни, определяют значимость этой патологии в хирургии тропиков (рис. 288, 288-1, 288-2), растет количество больных амебиазом (за счет миграции) в индустриальных странах [176][211].

Рис. 288-1. То же наблюдение (рис. 288). Показан препарат токсической селезенки, капсула которой представлена толстой гнойно-некротической «пленкой» с большим количеством фибрина.

Entamoeba histolytica, обитающая в просвете толстой кишки в виде мелкого трофозоита, являясь в большинстве ассоциаций с хозяином фактическим сапрофитом, покидает человека в формах цисты. Они длительно сохраняются во внешней среде, проглоченные цисты повторяют вегетирующий цикл. У некоторых зараженных амеба (трофозоит) внедряется в слизистую кишки, где она подвергается дальнейшей вегетации с образованием нескольких крупных тканевых форм, способных фагоцитировать эритроциты, - эти гемато(эритро)фаги из изъязвленных участков слизистой толстой кишки гематогенным путем попадают в различные органы. Таким образом, амебиаз существует в виде бессимптомного носительства, дизентерии (амебный дизентерийный колит) и внекишечного амебиаза.

Кишечная форма амебиаза (амебный дизентерийный колит) проявляется поносом (от фекального до слизистого характера, реже типа «малинового желе») и болями в животе. Зловонные испражнения связаны с бактериальной дизентерией (бактериальным компонентом колита). Кишечная форма заболевания иногда осложняется аппендицитом, некротическим колитом [271], перфорацией кишки [292]и развитием ограниченных опухолеподобных воспалений (амебом) в стенке толстой кишки [446][350] [342].
Острый аппендицит амебной этиологии или за счет суперинфекции [176] может протекать с периаппендикулярным абсцессом, перфорацией, свищами и перитонитом. Клиника его в целом характерна для обычного бактериального аппендицита. Перфорация и гангрена толстой кишки встречаются у 2-6% госпитализированных больных амебиазом [106]. При этом заболевание может протекать по типу молниеносного (фулминантного) колита с множественными перфорациями кишки и каловым перитонитом; субтотальная колэктомия, илеостома, сигмостома – объем оперативного вмешательства в подобных ситуациях [292].
Амебома, амебная гранулема, – относительно редкое осложнение болезни [106], представляет собой опухоль воспалительного характера, как реакция кишечной стенки на длительно протекающую вегетацию в ней простейшего паразита. Опухолевидное разрастание может быть значительным и циркулярно суживать просвет кишки, преимущественно амебома локализуется в правых отделах толстой кишки. Вокруг амебомы могут формироваться инфильтраты и образовываться межкишечные абсцессы, поэтому требуется всестороннее обследование больного для исключения туберкулеза, рака и болезни Крона [342]. Амебома часто вызывает обтурационную непроходимость. Мы оперировали пациентов с локализацией амебомы в сигмовидной кишке, в том числе выполнив однажды на фоне непроходимости резекцию кишки с «первичным» анастомозом. На операции вид опухоли, ее плотность, увеличенные брыжеечные лимфатические узлы не вызывали сомнения в том, что это был рак. Гистологическое исследование препарата – амебома. Больной выздоровел. В не эндемических регионах больным с амебомой, как правило, клинически устанавливают диагноз рака толстой и прямой кишки (это обычно пациенты, вернувшиеся из тропиков), и только гистологически верифицируется правильный диагноз [473].
Любая форма кишечного амебиаза (носительство, острый колит, стертые, «рецидивные» дизентерии) может осложниться внекишечными амебными абсцессами [514]. Самой частой локализацией таких специфических гнойников является печень; внекишечные локализации амебиаза встречаются, примерно, у 10% людей, инфицированных данным паразитом, а у 3-10% больных с кишечным амебиазом развиваются абсцессы печени [176]. Нарастающая слабость, боли в эпигастральной области и в правом подреберье, лихорадки разного типа требуют обязательного целенаправленного обследования (особенно в тропиках) больного на выявление амебного абсцесса печени. Эти абсцессы могут «существовать и развиваться» в печени довольно длительное время и какой-то период, до бактериальной контаминации, протекать со слабовыраженными клиническими симптомами. Иногда они клинически «проявляются», напоминая пневмонию [238][503]. Они склонны «срастаться» с окружающими тканями, прорываться наружу [484] или в смежные органы (желудочно-кишечный тракт, легкие, перикард). По данным Goh et all [259], из 204 случаев абсцессов печени у 24 больных имелись пиогенные абсцессы, у одного – туберкулезный и у остальных – амебные абсцессы, у некоторых больных прорыв абсцессов в плевру и в брюшную полость сопровождался септическим шоком, общая летальность составила 2,9%. В тропиках любой пиогенный очаг, абсцесс в печени и множественные абсцессы, в том числе, всегда должны рассматриваться с позиции возможной амебной этиологии, и больные подлежат тщательному обследованию с применением не только «паразитологических», копрологических методов, но и УЗИ, КТ и серологических тестов [222].
Тяжелыми осложнениями амебиаза являются абсцессы головного мозга. Встречаются газообразующие (эмфизематозные) пиелонефриты у больных (на фоне диабета) с почечным амебиазом [268]. Но чаще образуются перианальные абсцессы и парапроктиты. Это определяется гематогенным путем распространения паразита или непосредственным инфицированием тканей. Без лечения амебные парапроктиты трансформируются в фистулы, при этом заболевание может осложниться и пролапсом прямой кишки.
Современные методы диагностики (лучевые, серологические) позволяют активно выявлять внекишечные формы амебиаза (рис. 44) [307].
Своевременная терапия неосложненного амебиаза приводит к излечению. Основой ее остаются амебоцидные препараты (антипаразитарные препараты) и антибиотики. Эффективность курсов комбинированной терапии (иногда повторных и зависящих от формы амебиаза) контролируются в динамике исследованием кала, серологическими показателями, колоноскопией, УЗИ и др. методами обследования. Лечение осложненного амебиаза (внекишечного) зависит от локализации амебных абсцессов с использованием медикаментозной терапии и при необходимости оперативных пособий. Химиотерапия (метронидазол, иодохинол, фуроата дилоксанид, хлорохина фосфат, эметин, дегидроэметин и др.) амебиаза располагает препаратами системного (тканевого) воздействия и прямого, контактного, воздействия на просветную вегетативную форму паразита. Сочетания их позволяют добиться эффекта при осложненном кишечном амебиазе.
Пункция амебного печеночного абсцесса с аспирацией гноя имеет диагностическое и лечебное значение (рис. 289, 289-1) [503]. Считается, что введение амебоцидных препаратов в полость амебного абсцесса нецелесообразно, а введение контрастных веществ – опасно [84]. Некоторые авторы при хирургическом лечении амебных абсцессов печени применяли кроме дренирования, сегментарные резекции печени и гепатэктомию правой доли [222], что не всегда оправдано или должно применяться редко, обосновано, вынуждено, как необходимый объем индивидуального оперативного вмешательства.

  Рис. 289. Амебный абсцесс левой доли печени – выпячивание, припухлость в левом подреберье.

Рис. 289-1. Нами выполняется пункция абсцесса с последующей аспирацией «гноя».

С нашей точки зрения, фундаментальной работой по «амебным абсцессам печени» является диссертация A. Ruas, опубликованная в виде монографии в журнале «Revista de Ciências Médicas» [447]. Значимость ее для практической медицины велико и не утрачено до настоящего дня. Исследование выполнено в условиях тропиков (Мозамбик, Центральный госпиталь) на большом материале (400 больных). Нам посчастливилось работать вместе с профессором Antonio Ruas в Центральном госпитале Miguel Bombarda (Lourenço Marques), и я с удовольствием (и по необходимости подробнее осветить проблему амебиаза) приведу некоторые сведения и положения из прекрасно иллюстрированной монографии A. Ruas.
«В 1875, Lösch из клиники профессора Eichenwald, в Петербурге, дал нам первое подробное описание E. histolytica, названной Amoeba coli.
В 1883, Koch, в Египте, «наблюдал» амебы в кале больного дизентерией и на стенке абсцесса печени.
Среди госпитализированных пациентов, в разные годы, больные с амебным абсцессом печени составляли от 2,58 до 7,04 %, а среди умерших это заболевание явилось причиной летальных исходов в 2,22-6,42% случаев.
Среди больных с амебным абсцессом печени лица мужского пола составили 93,5%, женского – 6,5%. Большинство больных госпитализировалось в жаркое время года, ноябрь-март, дождливый, влажный сезон.
Лихорадка и предшествующая диарея – у 50-65% больных, боль, пальпаторная боль и гепатомегалия – у 95-98% больных с амебным абсцессом печени.
На 2000 «печеночных пункций» не имели осложнений связанных с этой процедурой. Трофозоиты обнаруживались в «гное» из амебного абсцесса печени у 27% больных. По данным Elsdon-Dew, трофозоиты могут быть обнаружены в 90% случаев, если «гной» из амебного абсцесса печени предварительно культивировать в среде Locke-ovo. Отсутствие бактерий в «гное» – подтверждение амебной этиологии печеночного абсцесса.
Паразитологическое исследование кала у больных с амебным абсцессом печени; выявлены: трофозоиты – 15,5%, аскариды – 50,5%, анкилостомы – 29,5%, энтеробиаз – 12%, шистосомы – 6,5%; в целом 67% больных имели паразитов, из них 41% имели один вид паразита (гельминта), 26% - более одного. При исследовании мочи у 7,5% больных обнаружены яйца мочеполовых шистосом.
Лейкоцитоз, более 10000, выявлен у 55% больных. Альбумин-глобулиновая инверсия отмечена у 97% больных, нормальное содержание билирубина – у 86%, нормальные показатели трансаминаз – у 82,5%, количество (объем) фибриногена превышало норму – у 87,5%.
Рентгенография (скопия) легких – в 67% случаев высокое стояние «правого полукупола диафрагмы» и снижение его подвижности.
Абсцессография, у 34 больных (введение 40% липоидола, от 3 до 5 мл, сразу после аспирации «гноя»), – мониторинг терапии.
Сцинтиграфия (цветная, по Mallard, у 60 больных) – топографические и морфологические изменения, позволившие подтвердить диагноз, выявлены у 93-98% больных, расширение печени и наличие «оккупированного пространства» – у 70-72 % больных.
Радиоабсцессография (44 больных, триолейн меченный I 131, и «Neohidrine» меченный Hg 203, препараты вводились в полость абсцесса) – первый препарат в динамике позволил выявить снижение радиоактивности в абсцессе, второй – показать степень диффузии препарата в печень. Метод для контроля эффективности лечения и уменьшения объема полости абсцесса.
Ультразвуковое исследование. Представляет большой интерес в диагностике и контроле лечения амебных абсцессов печени.
Серологические исследования. Антитела выявлены у 100% больных.
Дифференциальная диагностика. Из 400 больных пиогенные абсцессы выявлены у двух. Множественные абсцессы сопровождаются желтухой. Мукопротеины могут использоваться в дифференциальной диагностике с первичной карциномой печени, они выше нормы (в более 50% случаев) у больных с карциномой. Сцинтиграфия в ряде случаев не является показательной (для карциномы и амебного абсцесса печени).
Осложнения амебного абсцесса печени. Плевро-пульмональные осложнения: плеврит, эмпиема, абсцесс легкого, бронхиальный свищ (гепатобронхиальный). Перикардит: наблюдали только два случая прорыва амебного абсцесса печени (левая доля) в перикард. Перитонит: разрывы абсцессов в брюшную полость. Клиника острого живота, как правило, указывает на вторичное инфицирование брюшной полости. Ульцерозный колит с перфорацией кишки также дает развитие перитонита. Наблюдали 8 пациентов с генерализованным перитонитом – у 3 больных за счет разрыва печеночного абсцесса, у 5 больных за счет язвенного амебного колита. Из других осложнений: единичные абсцессы селезенки, наружные «разрывы», прорыв абсцесса в дуоденум и желудок, в желчные пути. По анализу литературы: прорыв абсцесса в медиастинум и в нижнюю полую вену. Гематогенная диссеминация (из абсцессов печени): в головной мозг и легкие. Эти редкие осложнения, по архивному материалу (Roach) на 230 аутопсии умерших от абсцессов печени, встретились в двух случаях (абсцессы мозга). По архивному материалу госпиталя Miguel Bombarda (192 аутопсии умерших от абсцессов печени) встретился один случай амебного абсцесса головного мозга.
Вторичное инфицирование (микробное). Наблюдается за счет прорыва амебного абсцесса наружу, в желудочно-кишечный тракт, в бронхиальное дерево. Наблюдается в связи с нарушением асептики при пункциях и дренировании, а также из кишечника по портальной системе (часто как следствие снижения давления в полости гнойника после пункции). Цвет гноя от амебного (желтовато, зеленовато- красного, малинового желе) становится гноевидным, жидким с запахом. Антибиотики в терапии используются по результатам посева и чувствительности флоры.
Прогноз. Выздоровело 86,5% больных, 12,5% умерли, 1% - улучшение.
Терапия. Изучены контактные, непрямые и системные амебоцидные препараты. Из контактных лечебных форм: ниридазол, метронидазол, обладающие также и системным действием; arsenicais – ацетарсол, карбарсон, тиарсенитус и др.; дериваты хинолейна – хиниофон, гидроксихинолин; ацедамиды – хлорбетамид, дилоксанид и др. Непрямые амебоциды (уничтожающие бактериальных симбионтов амеб): тетрациклины. Системные амебоциды: эметин (обладает кумулятивным и кардиотоксическим действием), дегидроэметин, хлорокин, ниридазол, метронидазол. Изучены средства общего воздействия, анаболики, трансфузия крови и др. Показана высокая антипаразитарная эффективность ниридазола и метронидазола.
Эвакуация «гноя». Абсцессы печени содержали от 10 мл до 17 075 мл «гноя». Пунктировали абсцессы каждые три дня, в среднем 6 пункций до полного удаления «гноя». Использовали физиологический раствор и протеолитические ферменты для «разжижения гноя».
Хирургические методы дренирования абсцессов (полиэтиленовыми трубками) использовали при высоком риске самопроизвольного вскрытия абсцесса, при вскрывшихся абсцессах и при вторично инфицированных абсцессах. При перитонитах выполняли лапаротомии. По данным литературы амебные перитониты с вторичным инфицированием (разрывы абсцессов печени или перфорация толстой кишки) протекают тяжело и имеют высокую послеоперационную летальность».
Основные положения работы A. Ruas (и его ранних публикаций) нашли отражение, подтверждены, дублированы и несколько развиты в многочисленных статьях других авторов. Но, к сожалению, в крупных монографиях [3] [207] [112] [530] об исследованиях A. Ruas и его сотрудников не упоминается. Пункция абсцессов печени с аспирацией «амебного гноя» (под УЗ контролем) в сочетании с медикаментозной терапией (метронидазол) остается и в настоящее время современной и активной терапией амебиаза [162].

В начало

Вухерериоз и бругиоз
(Wuchereriosis, Brugiosis)

Заболевание (называемое также филяриозом Банкрофти или лимфатическим филяриозом) распространено в тропических и субтропических странах, особенно в Африке, Центральной и Южной Америке, Азии; бругиоз – в странах Южной и Восточной Азии.
Половозрелые особи круглого гельминта Wuchereria bancrofti (Wucherer в 1866 г. обнаружил личинки паразита в хилезной моче, Demarquay – в жидкости гидроцеле; Bancroft в 1876 г. обнаружил самку паразита), как и нитевидной нематоды Brugia malayi (микрофилярии обнаружил Brug в 1927 г.) паразитируют в лимфатической системе.
Длина вухерерий от 40 до 100 мм, ширина (толщина) от 0,1 до 0,3 мм; бругии: 20-50 мм х 0,16-0,88 мм; живут до 17 и более лет. Микрофилярии (живут до 70 дней) их (0,12-0,30 мм в длину), «паразитируя» в лимфатической системе, появляются в крови после захода солнца (Microfilaria nocturna). В некоторых тропических регионах встречается и «дневная микрофиляриемия» вухерериоза и бругиоза. Промежуточным хозяином микрофилярии и переносчиком инвазионных личинок являются различные виды комаров, преимущественно рода Anopheles, Culex, Mansonia и др.
Патогенез и патологическая анатомия, обуславливающие клинику заболевания, связаны с «жизнедеятельностью» паразита и ее последствием. Токсико-аллергическая реакция при этом, механическое воздействие паразитов, вторичная бактериальная инфекция лежат в основе, как патогенеза, так и морфологических изменений на стадиях лимфатического «филяриоза». При этом «паразитарная» (высокая) эозинофилия, высокий уровень иммуноглобулина, IgE и «антифилярные» антитела, - характерны для филяриидоза [413].
Миграционная стадия характеризуется аллергическими признаками общего и местного характера: лихорадка, бронхопневмония, сыпь, эритема. Далее (в течение 3-12 мес.) с развитием макрофилярий в лимфатической системе появляются (или нарастают) симптомы (комплексы) свойственные филяриозу: лимфадениты, лимфангиты, фуникулит, орхиэпидидимит, гиперемия и отек кожи мошонки, гидроцеле, маститы у женщин. Реинвазии усиливают симптоматику и разнообразие клинической картины. На этой стадии микрофилярии и гельминты блокируют, суживают, закрывают просветы лимфатических сосудов и узлов. Реактивное воспаление ухудшает дренажную функцию лимфатической системы. Сосуды и узлы частично подвергаются фиброзному перерождению, нарастает лимфостаз, появляются варикозные расширения лимфатических сосудов. Особенно страдает лимфатическая система органов (почки, мочевой пузырь, кишечник, яичко и др.) и конечностей.
Вторая стадия характеризуется выраженным лимфостазом, скоплением лимфы в лимфатических узлах, в клетчатке между тканями, в полостях органов за счет разрыва варикозных лимфатических сосудов; нагноениями. Появляются локальные боли, боли в животе, хилурия, гематохилурия, хилезная диарея, хилезный асцит, хилецеле, лимфаскротум; абсцессы лимфатических узлов, подкожной клетчатки, забрюшинного пространства, брюшной полости.
Третья стадия характеризуется выраженной обструкцией в лимфатической системе органов и транспортных путях лимфы. Наиболее ярко проявляется это на конечностях, половых органах. Лимфедема (ЛЕ) переходит в стадию фибредемы. Нарастает элефантиаз (слоновость). «Деформируется» морфология (гиалиноз, фиброз, атрофия) тканей; резко нарушается анатомия и функция органа.
Хирургия лимфатического филяриоза (его последствий) остается одним из важных направлений современной тропической медицины. Лечение гнойных осложнений филяриидоза, включая лечение перитонита или абдоминальных абсцессов, проводится по известным принципам и методам для хирургической инфекции. Они разработаны научно и в основном реализуются на практике: где бы больные с гнойными заболеваниями не наблюдались, – в тропиках или на севере России.
В хирургии лимфатического отека нижних конечностей преимущество отдается консервативному лечению. С современных позиций в комплекс «компрессионно-массажной» терапии (лимфодренажная чередующаяся компрессия аппаратами Lympha-press и др., эластическая компрессия, мануальный массаж) включаются препараты, улучшающие микроциркуляцию (внутривенные инфузии препаратов «типа реополиглюкина», трентал, вазапростан), особенно детралекс. «Настойчивая» и целевая комплексная терапия ЛЕ дает хороший результат [152]. В последние годы убедительно положительный эффект в лечении ЛЕ получен методом регионарной лимфотропной терапии препаратом вазапростана в условиях временного флебодинамического блока [76].

В связи с тем, что в тропиках пациенты с ЛЕ конечностей обращаются за лечением поздно (рис. 299, 299-1, 299-2), как правило, в III (деформирующей) или в IY (фиброзной) стадиях заболевания, применить корригирующие сосудистые вмешательства в вариантах операции Махова (по лимфовенозным соустьям, шунтам) не представляется возможным. С другой стороны, филяриидозная этиология (самая распространенная) ЛЕ, которую по разным классификациям можно отнести к вторичной, паразитарной, обтурационной форме ЛЕ, определяет противопоказания к шунтирующим операциям, особенно в эндемичных регионах. Оперативному лечению подлежат больные с фиброзной формой ЛЕ, т.е. со слоновостью нижних конечностей (так и верхних).
Основной операцией остается резекция (порциальная, поэтапная, с транспозицией «лимфатических сосудов», радикальная) пораженного подкожно-кожного покрова. Объем операции зависит от индивидуального проявления болезни и локализации слоновости. Чаще применяют следующие вмешательства: операцию Thompson & Kinmonth, трансплантация лимфатических сосудов, - резекция подкожно-фасциального слоя с последующим перемещением в межмышечный карман кожного лоскута лишенного эпидермиса; операцию Servelle, тотальная поверхностная лимфангиэктомия, - односторонняя резекция подкожно-фасциального слоя; операцию Караванова, Charles и Савченко, радикальная тотальная поверхностная лимфангиэктомия, - циркулярное иссечение кожно-подкожно-фасциального слоя с реплантацией кожи (эпидермиса) [22][69] [207]. Раньше для улучшения состояния кожного покрова на конечности операцию завершали симпатэктомией [354].
Операции при слоновости на артериях по редукции кровотока, по созданию новых подкожных сосудов для оттока лимфы в здоровую область (Handley) и многие другие вмешательства носят исторический интерес. А такой современный метод по локальному уменьшению объема жировой клетчатки, как липосакция, основы которой были заложены Teimourian & Fisher в 1981 г. [61], оказался практически неэффективным для лечения слоновости конечности. Ампутация конечности показана в случаях массивной слоновости, затрудняющей передвижение, у больных с истечением лимфы, осложненного тяжелой вторичной инфекцией в виде клостридиального или неклостридиального анаэробного воспаления, или прогрессирующего некротического дерматита.
Сложным остается лечение вухерериоза и бругиоза мочеполовых органов. «Во всех случаях паразитарной хилурии при наличии микрофилярий в крови и моче также показана химиотерапия дитразином» [106].
Применяются следующие операции по редукции и профилактике хилурии, пиелолимфатических фистул: рассечение, лигирование, удаление расширенных лимфатических сосудов вокруг почечной ножки, резекция фиброзной капсулы и заворачивание ее на почечную ножку с образованием муфты, лимфовенозное шунтирование с селезеночной веной; нефрэктомия в случаях резко выраженной хилурии и неэффективности органосохраняющих операций.
Резекции мошонки, скротумэктомия, выделение полового члена и яичек при слоновости (нередко и в случаях с гидроцеле) требуют значительного хирургического опыта. Операции эти, как и резекции при слоновости половых губ у женщин, могут сопровождаться значительным кровотечением, что предусматривает необходимость использования способов профилактики и лечения анемии, а в техническом отношении - необходима четкая ориентация в анатомическом расположении органов и обоснованное стремление к сокращению сроков оперирования. После операции нередко развиваются гематомы и лимфоскротум (отек мошонки), лимфорея и нагноения раны. Тщательный гемостаз и достаточное дренирование раны способствует благоприятному течению послеоперационного периода. Антибактериальная терапия целесообразна после иссечения значительных объемов отечных и фиброзных тканей.
Больные с гидроцеле (хилецеле) паразитарной этиологии поступают на оперативное лечение, как правило, при значительном увеличении мошонки. Мы разработали собственную классификацию степеней гидроцеле с учетом величины мошонки и положения полового члена. Эти сведения имеют, прежде всего, практическое значение, так как с накоплением жидкости в полости собственной, вагинальной, оболочки яичка усиливается отек мошонки, и постепенно даже одностороннее гидроцеле сопровождается втяжением полового члена в мошонку. Большое растяжение отечных тканей мошонки способствует развитию гидроцеле второго яичка, а на коже появляются воспалительно-некротические изменения. При этом половой член полностью скрывается в тканях мошонки. Раздражение кожи мошонки мочой усиливает мацерацию ее, приводит к нагноениям и даже мочевым фистулам. Поэтому операции должны предусматривать тщательную ревизию мошонки, выделение с минимальной травмой полового члена и «гидроцеле», приоритет следует отдавать способу Бергмана [456] с иссечением окружающих отечных тканей и при необходимости операцию дополнить резекцией мошонки с выведением полового члена. (При небольших гидроцеле, 1-2 ст. операцию Бергмана выполняли обычно через разрез тканей мошонки [125], в случаях признаков воспаления и мацерации кожи мошонки проводили местное противовоспалительное лечение и затем операцию через паховый доступ.)

Классификация гидроцеле:
1. 1-я степень гидроцеле: мошонка не увеличена, пальпаторно определяется водянка яичка;
2. 2-я степень гидроцеле: увеличение мошонки определяется визуально, сохраняется складчатость кожи, положение полового члена не изменено;
3. 3-я степень гидроцеле: мошонка значительно увеличена, кожа напряжена со стороны гидроцеле, половой член втягивается в мошонку, корень мошонки расширен, появляется отек «вершины», нижней части, мошонки, достигающей уровня средней трети бедра (рис. 300, 300-1, - 2, - 3, - 4, - 5.);
4. 4-я степень гидроцеле: мошонка больших размеров, половой член полностью втянут в мошонку, отек и трофические расстройства кожи, нижняя часть мошонки достигает уровня нижней трети бедра, передвижения больного затруднены (рис. 300-6);
5. 5-я степень гидроцеле: то же, что и при 4-ой степени, но признаки более выражены, нижняя часть мошонки на уровне и даже ниже коленных суставов (гигантское гидроцеле).

Обычно 4-5 степени гидроцеле сочетаются с лимфедемой не только внутренних оболочек яичка, но и подкожной клетчатки мошонки.
Вухерериоз у женщин может осложниться слоновостью большой половой губы (Рис. 301, 301-1), достигающей таких же размеров, как мошонка при гидроцеле (или слоновости) 3-4 степени.

Рис. 300-1. 3-я степень гидроцеле (двустороннее), паховый (проекция овальной ямки бедра) лимфаденит, начальная лимфедема мошонки.

Рис. 300-2 3-я степень гидроцеле (правостороннее), 2-я степень водянки левого яичка, «втяжение» полового члена.
 

Рис. 300-3. 3-я степень гидроцеле, двусторонняя водянка яичек с «втяжением» полового члена.
 

Рис. 300-4. 3-я степень гидроцеле, двусторонняя водянка яичек с «втяжением» полового члена и лимфедемой мошонки.

Рис. 300-5. 3-я степень гидроцеле, двусторонняя водянка яичек с лимфедемой и трофическим, язвенным дерматитом мошонки.
 

Рис. 300-6. 4-я степень гидроцеле: двусторонняя водянка яичек, мошонка больших размеров, половой член полностью втянут в мошонку, отек и трофические расстройства кожи, нижняя часть мошонки достигает уровня нижней трети бедра, передвижения больного затруднены.

Рис. 301. Слоновость (лимф-фибредема) большой половой губы
у 20-летней женщины (вухерериоз), лимфаденит паховых и бедренных узлов. Справа в проекции лимфатических узлов рубцы, – закрывшиеся лимфатические фистулы. После терапии гельминтоза больная нами успешно оперирована.

Рис. 301-1. Та же больная (рис. 301). Вид сзади.

Слоновость мошонки паразитарного генеза может быть классифицирована по степени увеличения ее подобно гидроцеле. Мы на практике использовали также собственную классификацию.

Классификация слоновости мошонки:
1. 1-я степень слоновости: небольшое увеличение мошонки, кожа ее пастозная, в складку не собирается, иногда с выраженным кожным рисунком типа булыжной мостовой, – лимфедема мошонки;
2. 2-я степень слоновости: увеличение мошонки значительное, нижняя часть ее на уровне средней трети бедра, может появляться лимфорея (рис. 302); присоединяется лимфедема полового члена (рис. 302-1, 302-2);
3. 3-я степень слоновости: лимфедема или фибредема мошонки, половой член в мошонку не погружен или погружен частично (рис. 302-3, 302-4, 302-5), мошонка опускается на уровень нижней трети бедра;
4. 4-я степень слоновости: лимфедема или фибредема мошонки, половой член полностью погружен в мошонку (рис. 302-6), мошонка опускается на уровень нижней трети бедра;
5. 5-я степень слоновости: фибредема мошонки, нижняя часть мошонки располагается на уровне или ниже (рис. 302-7) коленных суставов (до пола - гигантская слоновость мошонки).

Пациенты, у которых имеется слоновость мошонки первой степени, за медицинской помощью обращаются редко. После обследования и терапии паразитарного заболевания, местной санирующей подготовки, особенно при слоновости мошонки 3-5 степени, больные оперируются. Наиболее известными способами операции по уменьшению объема «слоновой» мошонки являются способы Lovett-Campbell, Ouzilleau, Bowesman, Davey [166] [207] [22]. Все они путем продольного или поперечного рассечения тканей предварительно предусматривают выделение, препарирование семенных канатиков с яичками и полового члена, и затем резекцию мошонки. При этом предложены два принципиально разных подхода к выделению органов мошонки (применительно к 3-5 степеням слоновости). По Ouzilleau – рассечение мошонки спереди назад по средней линии с последующей мобилизацией яичек и семенных канатиков со стороны раны; по Bowesman и Paul – семенные канатики и яички выделяются из мошонки через предварительные разрезы в паховых областях. При этом можно воспользоваться методом Milroy Paul [207] - канатик с яичком мобилизуется и выделяется рукой, введенной в мошонку через паховый разрез.

Рис. 302-1. 2-я степень слоновости мошонки, лимфедема полового члена (вухерериоз).

Половой член при его слоновости «освобождается» от отечно-склерозированного кожно-подкожного слоя, до фасции. Вначале путем иссечения (рассечения) крайней плоти обнажается головка, желательно с оставлением небольшой полоски внутреннего листка препуциального мешка вокруг ее основания (этап «циркумцизии»). Тело полового члена разрезом от головки в проксимальном направлении, до здоровой ткани лобковой области, выделяют из кожно-подкожного слоя (обнажение полового члена, – этап лимфангиэктомии). Далее собственную, подготовленную («очищенную» от подкожного слоя, фиброзно-склерозированной ткани), дерму – эпидермальный лоскут – возвращают на половой член (этап реплантации кожи). Когда половой член скрыт в большой «слоновой» мошонке, он может быть выделен из мошонки или из срединного разреза от лобковой области, или со стороны «мочеиспускательного отверстия» передней поверхности мошонки. При невозможности использовать кожу области корня мошонки и лобковой области производится аутодерматопластика на тело полового члена.

Рис. 302-3. 3-я степень слоновости мошонки, лимфедема (вухерериоз).

Рис. 302-4. 3-я степень слоновости мошонки, фибредема (вухерериоз).

Рис. 302-5. 3-я степень слоновости мошонки, лимфедема, почти полное погружение полового члена в мошонку (вухерериоз).
 

Рис. 302-6. 4-я степень слоновости мошонки, фибредема, половой член полностью погружен в мошонку (вухерериоз).

Рис. 302-7. 5-я степень слоновости мошонки, фибредема; нижняя часть мошонки располагается ниже уровня коленных суставов (вухерериоз).
 

Рис. 303. Слоновость мошонки 3 степени (вухерериоз).
 

Рис. 303-1. Этапы резекции мошонки (неполной ампутации) у того же больного (рис. 303). Выделены яички, дистальная часть мошонки отсечена.
 

Рис. 303-1-1. Здесь мы подчеркиваем, что яички покрыты «толстыми» тканями, отечными оболочками – они удаляются, до висцерального листка tunica vaginalis. Величина, объемы оставшейся части мошонки и яичек сравнимы с длиной указательного пальца хирурга.

Операция «резекция мошонки» (неполная ампутация мошонки) с последующим расположением тестикул в ней может быть выполнена у больных с 1-3, реже 4 степенью слоновости (и в том числе при больших гидроцеле), особенно в стадии лимфедемы и сохранной структуры кожного покрова проксимальной части мошонки (рис. 303, 303-1, 303-1-1, 303-2, 303-3, 303-4).
Оправданным является стремление сохранить даже «малую мошонку» после резекции, чтобы поместить в нее тестикулярный аппарат (рис. 304), что достигается – при сохранности кожи корня мошонки – путем тщательного удаления подкожно-фасциальных отечных тканей и полного освобождения яичек от пораженных оболочек (эпидидимэктомия выполняется – ставить показания к ней – при резком увеличении придатка, его фиброзе).

Рис. 303, 303-1-1.

Рис. 303-3. Внешний вид наружных половых органов после операции (10-е сутки) по поводу слоновости мошонки (рис. 302-4). Сохраняется умеренный отек полового члена, нагноение послеоперационной раны.

Рис. 303-4. Тот же пациент
(рис. 302-4, 303-3). Отчетливо виден характер нагноения послеоперационной раны – некроз и поверхностное нагноение кожи с фибриновым налетом преимущественно в местах проколов и бывших швов. Последующее заживление раны по типу вторичного натяжения.

Послеоперационный отек мошонки (реже полового члена) у больных со слоновостью паразитарного генеза исчезает относительно медленно. (Отек мошонки наблюдается и после операции по поводу водянки яичка, рис. 304-1).

  Рис. 304-1. Внешний вид гениталий после операции (7-е сутки)
по поводу водянки правого яичка. Умеренный отек мошонки.

Операция «ампутация мошонки», полная ампутация, – удаление мошонки (скротумэктомия), как правило, показана в случаях «запущенной слоновости», фибредеме, что чаще наблюдается при ее 4-5 (и гигантских) степенях.
При этом важнейшим завершающим этапом операции является транспозиция семенных канатиков с яичками (тщательно освобожденных от отечно-фиброзных тканей, оболочек). Их имплантируют в подкожную клетчатку промежности [166] [207].
Мы оперировали больных со слоновостью мошонки, в том числе и по собственной методике.
Паховым доступом обнажали семенной канатик в проекции наружного пахового кольца (при необходимости, для поиска канатика, вскрывали паховый канал), мобилизовывали его на этом уровне, поднимая на держалке. Затем разрез продлевали на мошонку, выделяли канатик из тканей на всем протяжении до яичка. Таким путем выделяли тестикул и канатик с другой стороны. Мошонку резецировали или удаляли ее полностью. Яички погружали в оставшуюся часть мошонки (рис. 304-2) или имплантировали в подкожный карман паховой области (рис. 304-3).
Операции проводили, как правило, с катетеризированным мочевым пузырем (рис. 305). Анестезия: спинномозговая, перидуральная или общее обезболивание.
После операции восстанавливалась половая функция, о возобновлении фертильности сообщал Bowesman.

Кастрация в процессе ампутации мошонки выполнима (обязательное согласие больного!) в случаях «запущенной слоновости», при больших объемах мошонки, мацерации и трофических расстройствах ее кожного покрова, у больных пожилого, старческого возраста.
Для тестикул можно сформировать также новую мошонку из лоскута «ближайших» участков нормальной кожи, например, из кожи бедра.

В начало

А.А. Кутин

• Заместитель главного врача по науке КБ №85
• задать вопрос или договориться о консультации
• Тел.: +7 (095) 749 35 50 моб.
• www.kutin.ru
• alex@kutin.ru или kutin@nsi.ru

Рисунки к тексту, литературу и информацию о различных заболеваниях в тропиках, в том числе о хирургических, можно найти в монографии АА Кутина «Хирургические болезни в тропиках»

!!!Эту книгу можно приобрести в открытой продаже

Операции без госпитализации

Остеомиелит

Варикозная болезнь

Hallux Valgus

Грыжи

Маммология

Копчиковая киста

Мозоли

Онкология

Красота

Амбулаторное хирургическое лечение урологических больных

Хирургия в тропикахnew

Нейрохирургия

МАТ ЛЕГАЛЯ

Южный крест

...А ОНИ В БЕЛОМ

тел. 749-35-50 e-mail: alex@kutin.ru