Сайт хирурга Александра Кутина

Проблема лечения больных остеомиелитом независимо от формы и стадии заболевания остается крайне актуальной и нерешенной до настоящего времени, что определяется на протяжении многих лет высокими процентами перехода острого воспаления в хроническую стадию, послеоперационных рецидивов, тяжелых осложнений и стойкой утраты трудоспособности.

krgk02.JPG (46851 bytes)

Собственный опыт лечения более 2000 взрослых больных остеомиелитом показал необходимость разработок новых технологий в оперативных воздействиях с учетом патоморфоза и анатомии окружающих тканей конкретной локализации бактериального воспаления.

Остеомиелит плоских костей и остеомиелит костей грудной клетки относятся к относительно редким локализациям. Однако число таких пациентов с каждым годом увеличивается. Ведущими причинами являются травматические повреждения и послеоперационные гнойно-септические осложнения (экзогенный путь инфекции кости). Гематогенный (эндогенный) характер патогенеза также имеет место, при этом диагноз остеомиелита костей грудной клетки верифицируется поздно и нередко уже на фоне сформированных параоссальных гнойников, эмпиемы плевры и медиастинита. Хроническая стадия болезни характеризуется распространением гнойного неспецифического воспаления с поражением соседних костных, хрящевых структур и суставов. Поэтому расширение объема резекции воспаленных костей ключично-реберно-грудинного комплекса обусловлено, с нашей точки зрения, как особенностями клинической анатомии, так и принципом радикализма – профилактикой рецидивов и полным выздоровлением. Наиболее сложные анатомические взаимоотношения - как показано на схеме, - способствующие контактному распространению воспаления, сосредоточены в местах сочленения данного комплекса.

Схематическое отражение локализации остеомиелита,

и пути распространения ® инфекции

в ключично-реберно-грудинном комплексе.

1 – остеомиелит ключицы ® ключично-грудинный артрит, остеомиелит грудины, остеомиелит 1 ребра.

2 – остеомиелит грудины ® смежные артриты, остеомиелит

ключицы, хондриты ребер, остеомиелит ребер.

3 – хондрит ребра ® остеомиелит ребра (ребер), реберно-грудинный артрит, остеомиелит грудины.

4 – хондрит ребра реберной дуги ® остеомиелит ребра (ребер), реберно-грудинные артриты, остеомиелит грудины.

5 – воспаление в структурах противоположной стороны

U хондриты и остеомиелиты ребер могут развиваться

при любых локализациях исходного воспаления.

krgk03.JPG (36582 bytes)

krgk04.JPG (39021 bytes)

Кроме непосредственного пути распространения инфекции - по костно-суставным структурам, - вовлечение соседних образований в остеомиелитический процесс происходит в результате тесных взаимоотношений связочно-мышечных и фасциальных образований, анатомии кровоснабжения хрящей, подкожной клетчатки и путей лимфообращения в ключично-реберно-грудинном комплексе.

krgk05.JPG (42117 bytes)

krgk06.JPG (48535 bytes)

Анализ клинического течения заболевания у 62 больных (гематогенный остеомиелит – 8, посттравматический – 54) и данных анатомо-операционных наблюдений показали неизбежное прогрессирующее распространение местной инфекции в ключично-реберно-грудинном комплексе независимо от первичной локализации. В течение года хронический остеомиелит образований данного комплекса приобретает стойкий характер синдрома дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, лихорадка, боль в грудной клетке, вынужденное положение больного и другие симптомы. Тяжесть синдрома усиливается с каждой безуспешной операцией, у больных пожилого возраста и у больных диабетом. Появление указанного синдрома (независимо от кажущейся “легкости и локальности” местного очага воспаления) указывает на вовлечение “в процесс воспаления” нескольких костно-хрящевых образований грудной стенки. До поступления в клинику больным выполнялись неоднократные операции типа секвестрнекрэктомии или ограниченной резекции грудины и ребер. Острый артрит ключично-грудинного сочленения (6 пациентов, у всех в клинике выявлен сахарный диабет) с “поздними” местными признаками воспаления (диагноз флегмоны или абсцесса грудной стенки устанавливался в поликлинике, как правило, на 2-3 недели заболевания) осложнился остеомиелитом ключицы и грудины. Остеомиелит грудины (21 пациент после стернотомии, 2 пациента с туберкулезным поражением) сочетался с хондритом нескольких ребер, в 10 наблюдениях диагностированы ретростернальные абсцессы. У 5 больных хроническим остеомиелитом ключицы выявлены сопутствующие остеомиелит 1 ребра и параоссальные абсцессы. У 28 пациентов диагностированы изолированные или множественные хондриты и остеомиелиты ребер, осложнившиеся реактивным плевритом (6), осумкованной эмпиемой плевры (3), флегмоной брюшной стенки (5), остеомиелитом грудины (8) и хондритом противоположной стороны (4). 75% больных имели свищевую форму остеомиелита ключично-реберно-грудинного комплекса. Основными методами диагностики были клинико-рентгенологические, включая КТ и МРТ. Влияние пола и микробного этиологического фактора на характер течения остеомиелита не отмечено. При остром течении болезни из локальных воспалительных очагов высевались преимущественно штаммы стафилококка, при хроническом течении – “ассоциации” микробной флоры.

krgk07.JPG (31125 bytes)

krgk08.JPG (32337 bytes)

krgk09.JPG (43137 bytes)

В зависимости от состояния пациента и локального статуса после подготовки (симптоматическая терапия, санация очагов воспаления в мягких тканях) выполнялись одномоментные или поэтапные операции радикальной (расширенной) резекции ключично-реберно-грудинного комплекса: 1) резекция ключицы с краевой резекцией грудины, 2) резекция реберного хряща с фрагментом костной части и краевой резекцией грудины, 3) экстирпация реберной дуги, 4) резекция грудины или экстирпация грудины с реберными хрящами. Этапы лечения таких пациентов и техника оперативных вмешательств нуждаются в отдельном освещении. Из оперированных пациентов 1 умер в послеоперационном периоде от инфаркта миокарда, 2 переведены в туберкулезную клинику. В 59 наблюдениях отмечено выздоровление больных.

krgk10.JPG (54636 bytes)

Таким образом, расширенные оперативные вмешательства с резекцией смежных костно-хрящевых образований позволяет обеспечить благоприятный исход и выздоровление у больных с остеомиелитом ключично-реберно-грудинного комплекса.

krgk23.JPG (45158 bytes)