ОСТЕОМИЕЛИТ
Доклад, Клиническая
больница №85, Конференция хирургов РФ и СНГ. В
кн.: Новые оперативные технологии. Сб. Научных
работ. М. РУДН.2002. С. 88-91
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
РАСШИРЕННОГО ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ
ОБРАЗОВАНИЙ
КЛЮЧИЧНО-РЕБЕРНО-ГРУДИННОГО
КОМПЛЕКСА ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ
А.А.Кутин, М.Ф.Егоров,
В.И.Кащеев, Л.Г.Иванова
Клиническая больница № 85,
Городская больница № 53,
НИЛ ортопедической
косметологии РГМУ
Проблема лечения больных остеомиелитом
независимо от формы и стадии заболевания
остается крайне актуальной и нерешенной до
настоящего времени, что определяется на
протяжении многих лет высокими процентами
перехода острого воспаления в хроническую стадию,
послеоперационных рецидивов, тяжелых осложнений
и стойкой утраты трудоспособности.
Собственный опыт лечения
более 2000 взрослых больных остеомиелитом
показал необходимость разработок новых
технологий в оперативных воздействиях с учетом
патоморфоза и анатомии окружающих тканей
конкретной локализации бактериального воспаления.
Остеомиелит плоских костей и остеомиелит
костей грудной клетки относятся к относительно
редким локализациям. Однако число таких
пациентов с каждым годом увеличивается. Ведущими
причинами являются травматические повреждения и
послеоперационные гнойно-септические осложнения
(экзогенный путь инфекции кости). Гематогенный (эндогенный)
характер патогенеза также имеет место, при этом
диагноз остеомиелита костей грудной клетки
верифицируется поздно и нередко уже на фоне
сформированных параоссальных гнойников, эмпиемы
плевры и медиастинита. Хроническая стадия
болезни характеризуется распространением
гнойного неспецифического воспаления с
поражением соседних костных, хрящевых структур и
суставов. Поэтому расширение объема резекции
воспаленных костей ключично-реберно-грудинного
комплекса обусловлено, с нашей точки зрения, как
особенностями клинической анатомии, так и
принципом радикализма – профилактикой рецидивов
и полным выздоровлением. Наиболее сложные
анатомические взаимоотношения - как показано на
схеме, - способствующие контактному
распространению воспаления, сосредоточены в
местах сочленения данного комплекса.
|
Схематическое отражение локализации
остеомиелита,
и пути распространения
® инфекции
в
ключично-реберно-грудинном комплексе. |
1
– остеомиелит ключицы ®
ключично-грудинный артрит, остеомиелит грудины,
остеомиелит 1 ребра.
2 – остеомиелит
грудины ® смежные
артриты, остеомиелит
ключицы, хондриты ребер, остеомиелит ребер.
3 – хондрит
ребра ® остеомиелит
ребра (ребер), реберно-грудинный артрит,
остеомиелит грудины.
4 – хондрит
ребра реберной дуги ®
остеомиелит ребра (ребер), реберно-грудинные
артриты, остеомиелит грудины.
5 – воспаление
в структурах противоположной стороны
U
хондриты и
остеомиелиты ребер могут развиваться
при любых локализациях исходного воспаления.
Кроме непосредственного пути распространения
инфекции - по костно-суставным структурам, -
вовлечение соседних образований в
остеомиелитический процесс происходит в
результате тесных взаимоотношений
связочно-мышечных и фасциальных образований,
анатомии кровоснабжения хрящей, подкожной
клетчатки и путей лимфообращения в
ключично-реберно-грудинном комплексе.
Анализ клинического течения
заболевания у 62 больных (гематогенный
остеомиелит – 8, посттравматический – 54) и
данных анатомо-операционных наблюдений показали
неизбежное прогрессирующее распространение
местной инфекции в ключично-реберно-грудинном
комплексе независимо от первичной локализации. В
течение года хронический остеомиелит образований
данного комплекса приобретает стойкий характер
синдрома дыхательной недостаточности: одышка,
бледность кожных покровов, лихорадка, боль в
грудной клетке, вынужденное положение больного и
другие симптомы. Тяжесть синдрома усиливается с
каждой безуспешной операцией, у больных пожилого
возраста и у больных диабетом. Появление
указанного синдрома (независимо от кажущейся
“легкости и локальности” местного очага
воспаления) указывает на вовлечение “в процесс
воспаления” нескольких костно-хрящевых
образований грудной стенки. До поступления в
клинику больным выполнялись неоднократные
операции типа секвестрнекрэктомии или
ограниченной резекции грудины и ребер. Острый
артрит ключично-грудинного сочленения (6
пациентов, у всех в клинике выявлен сахарный
диабет) с “поздними” местными признаками
воспаления (диагноз флегмоны или абсцесса
грудной стенки устанавливался в поликлинике, как
правило, на 2-3 недели заболевания) осложнился
остеомиелитом ключицы и грудины. Остеомиелит
грудины (21 пациент после стернотомии, 2
пациента с туберкулезным поражением) сочетался с
хондритом нескольких ребер, в 10 наблюдениях
диагностированы ретростернальные абсцессы. У 5
больных хроническим остеомиелитом ключицы
выявлены сопутствующие остеомиелит 1 ребра и
параоссальные абсцессы. У 28 пациентов
диагностированы изолированные или множественные
хондриты и остеомиелиты ребер, осложнившиеся
реактивным плевритом (6), осумкованной эмпиемой
плевры (3), флегмоной брюшной стенки (5),
остеомиелитом грудины (8) и хондритом
противоположной стороны (4). 75% больных имели
свищевую форму остеомиелита
ключично-реберно-грудинного комплекса. Основными
методами диагностики были
клинико-рентгенологические, включая КТ и МРТ.
Влияние пола и микробного этиологического
фактора на характер течения остеомиелита не
отмечено. При остром течении болезни из
локальных воспалительных очагов высевались
преимущественно штаммы стафилококка, при
хроническом течении – “ассоциации” микробной
флоры.
В зависимости от состояния
пациента и локального статуса после подготовки (симптоматическая
терапия, санация очагов воспаления в мягких
тканях) выполнялись одномоментные или поэтапные
операции радикальной (расширенной) резекции
ключично-реберно-грудинного комплекса: 1)
резекция ключицы с краевой резекцией грудины, 2)
резекция реберного хряща с фрагментом костной
части и краевой резекцией грудины, 3)
экстирпация реберной дуги, 4) резекция грудины
или экстирпация грудины с реберными хрящами.
Этапы лечения таких пациентов и техника
оперативных вмешательств нуждаются в отдельном
освещении. Из оперированных пациентов 1 умер в
послеоперационном периоде от инфаркта миокарда,
2 переведены в туберкулезную клинику. В 59
наблюдениях отмечено выздоровление больных.
Таким образом, расширенные
оперативные вмешательства с резекцией смежных
костно-хрящевых образований позволяет обеспечить
благоприятный исход и выздоровление у больных с
остеомиелитом ключично-реберно-грудинного
комплекса.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРИМЕРЫ
Свой отзыв о докладе вы можете оставить в
гостевой книге
Доклад, Клиническая больница
№85, Конференция хирургов РФ и СНГ. В кн.: Новые
оперативные технологии. Сб. Научных работ. М.
РУДН.2002. С. 88-91 |