Персональный сайт врача - хирурга Александра Кутина

Об авторе

Основные направления хирургии Научная деятельность Информация для пациентов Гостевая книга Координаты

Частные вопросы:  

ОСТЕОМИЕЛИТ

Доклад, Клиническая больница №85, Конференция хирургов РФ и СНГ. В кн.: Новые оперативные технологии. Сб. Научных работ. М. РУДН.2002. С. 88-91

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

РАСШИРЕННОГО ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ ОБРАЗОВАНИЙ

КЛЮЧИЧНО-РЕБЕРНО-ГРУДИННОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ

 

А.А.Кутин, М.Ф.Егоров, В.И.Кащеев, Л.Г.Иванова

 

Клиническая больница № 85, Городская больница № 53,

НИЛ ортопедической косметологии РГМУ

Проблема лечения больных остеомиелитом независимо от формы и стадии заболевания остается крайне актуальной и нерешенной до настоящего времени, что определяется на протяжении многих лет высокими процентами перехода острого воспаления в хроническую стадию, послеоперационных рецидивов, тяжелых осложнений и стойкой утраты трудоспособности.

krgk02.JPG (46851 bytes)

Собственный опыт лечения более 2000 взрослых больных остеомиелитом показал необходимость разработок новых технологий в оперативных воздействиях с учетом патоморфоза и анатомии окружающих тканей конкретной локализации бактериального воспаления.

Остеомиелит плоских костей и остеомиелит костей грудной клетки относятся к относительно редким локализациям. Однако число таких пациентов с каждым годом увеличивается. Ведущими причинами являются травматические повреждения и послеоперационные гнойно-септические осложнения (экзогенный путь инфекции кости). Гематогенный (эндогенный) характер патогенеза также имеет место, при этом диагноз остеомиелита костей грудной клетки верифицируется поздно и нередко уже на фоне сформированных параоссальных гнойников, эмпиемы плевры и медиастинита. Хроническая стадия болезни характеризуется распространением гнойного неспецифического воспаления с поражением соседних костных, хрящевых структур и суставов. Поэтому расширение объема резекции воспаленных костей ключично-реберно-грудинного комплекса обусловлено, с нашей точки зрения, как особенностями клинической анатомии, так и принципом радикализма – профилактикой рецидивов и полным выздоровлением. Наиболее сложные анатомические взаимоотношения - как показано на схеме, - способствующие контактному распространению воспаления, сосредоточены в местах сочленения данного комплекса.

Схематическое отражение локализации остеомиелита,

и пути распространения ® инфекции

в ключично-реберно-грудинном комплексе.

1 – остеомиелит ключицы ® ключично-грудинный артрит, остеомиелит грудины, остеомиелит 1 ребра.

2 – остеомиелит грудины ® смежные артриты, остеомиелит

ключицы, хондриты ребер, остеомиелит ребер.

3 – хондрит ребра ® остеомиелит ребра (ребер), реберно-грудинный артрит, остеомиелит грудины.

4 – хондрит ребра реберной дуги ® остеомиелит ребра (ребер), реберно-грудинные артриты, остеомиелит грудины.

5 – воспаление в структурах противоположной стороны

U хондриты и остеомиелиты ребер могут развиваться

при любых локализациях исходного воспаления.

krgk03.JPG (36582 bytes)

krgk04.JPG (39021 bytes)

Кроме непосредственного пути распространения инфекции - по костно-суставным структурам, - вовлечение соседних образований в остеомиелитический процесс происходит в результате тесных взаимоотношений связочно-мышечных и фасциальных образований, анатомии кровоснабжения хрящей, подкожной клетчатки и путей лимфообращения в ключично-реберно-грудинном комплексе.

krgk05.JPG (42117 bytes)

krgk06.JPG (48535 bytes)

 

Анализ клинического течения заболевания у 62 больных (гематогенный остеомиелит – 8, посттравматический – 54) и данных анатомо-операционных наблюдений показали неизбежное прогрессирующее распространение местной инфекции в ключично-реберно-грудинном комплексе независимо от первичной локализации. В течение года хронический остеомиелит образований данного комплекса приобретает стойкий характер синдрома дыхательной недостаточности: одышка, бледность кожных покровов, лихорадка, боль в грудной клетке, вынужденное положение больного и другие симптомы. Тяжесть синдрома усиливается с каждой безуспешной операцией, у больных пожилого возраста и у больных диабетом. Появление указанного синдрома (независимо от кажущейся “легкости и локальности” местного очага воспаления) указывает на вовлечение “в процесс воспаления” нескольких костно-хрящевых образований грудной стенки. До поступления в клинику больным выполнялись неоднократные операции типа секвестрнекрэктомии или ограниченной резекции грудины и ребер. Острый артрит ключично-грудинного сочленения (6 пациентов, у всех в клинике выявлен сахарный диабет) с “поздними” местными признаками воспаления (диагноз флегмоны или абсцесса грудной стенки устанавливался в поликлинике, как правило, на 2-3 недели заболевания) осложнился остеомиелитом ключицы и грудины. Остеомиелит грудины (21 пациент после стернотомии, 2 пациента с туберкулезным поражением) сочетался с хондритом нескольких ребер, в 10 наблюдениях диагностированы ретростернальные абсцессы. У 5 больных хроническим остеомиелитом ключицы выявлены сопутствующие остеомиелит 1 ребра и параоссальные абсцессы. У 28 пациентов диагностированы изолированные или множественные хондриты и остеомиелиты ребер, осложнившиеся реактивным плевритом (6), осумкованной эмпиемой плевры (3), флегмоной брюшной стенки (5), остеомиелитом грудины (8) и хондритом противоположной стороны (4). 75% больных имели свищевую форму остеомиелита ключично-реберно-грудинного комплекса. Основными методами диагностики были клинико-рентгенологические, включая КТ и МРТ. Влияние пола и микробного этиологического фактора на характер течения остеомиелита не отмечено. При остром течении болезни из локальных воспалительных очагов высевались преимущественно штаммы стафилококка, при хроническом течении – “ассоциации” микробной флоры.

krgk07.JPG (31125 bytes)

krgk08.JPG (32337 bytes)

krgk09.JPG (43137 bytes)

В зависимости от состояния пациента и локального статуса после подготовки (симптоматическая терапия, санация очагов воспаления в мягких тканях) выполнялись одномоментные или поэтапные операции радикальной (расширенной) резекции ключично-реберно-грудинного комплекса: 1) резекция ключицы с краевой резекцией грудины, 2) резекция реберного хряща с фрагментом костной части и краевой резекцией грудины, 3) экстирпация реберной дуги, 4) резекция грудины или экстирпация грудины с реберными хрящами. Этапы лечения таких пациентов и техника оперативных вмешательств нуждаются в отдельном освещении. Из оперированных пациентов 1 умер в послеоперационном периоде от инфаркта миокарда, 2 переведены в туберкулезную клинику. В 59 наблюдениях отмечено выздоровление больных.

krgk10.JPG (54636 bytes)

Таким образом, расширенные оперативные вмешательства с резекцией смежных костно-хрящевых образований позволяет обеспечить благоприятный исход и выздоровление у больных с остеомиелитом ключично-реберно-грудинного комплекса.

krgk23.JPG (45158 bytes)

krgk24.JPG (43840 bytes)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

krgk11.JPG (49046 bytes)

krgk12.JPG (44497 bytes)

krgk13.JPG (45149 bytes)

krgk14.JPG (43497 bytes)

krgk15.JPG (45793 bytes)

krgk16.JPG (35714 bytes)

krgk17.JPG (57270 bytes)

krgk18.JPG (43203 bytes)

krgk19.JPG (58411 bytes)

krgk20.JPG (39782 bytes)

krgk21.JPG (40631 bytes)

krgk22.JPG (45278 bytes)

Свой отзыв о докладе вы можете оставить в гостевой книге

Доклад, Клиническая больница №85, Конференция хирургов РФ и СНГ. В кн.: Новые оперативные технологии. Сб. Научных работ. М. РУДН.2002. С. 88-91

Рейтинг@Mail.ru         Находится в каталоге Апорт Rambler's Top100     Rambler's Top100        

 

Операции без госпитализации

Остеомиелит

Варикозная болезнь

Лимфостаз

Грыжи

Маммология

Копчиковая киста

Hallux Valgus

Мозоли

Онкология

Красота

Ортопедическая косметология

Недержание мочи у женщин

Амбулаторное хирургическое лечение урологических больных

Нейрохирургия

Медицинские истории:

МАТ ЛЕГАЛЯ

Южный крест

...А ОНИ В БЕЛОМ

КАМЕНЬ ФЛОРИЗЕЛЯ